胸外护理计划单(全面)

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1、护 理 诊 断 预 期 目 标 护 理 措 施（ 一 ） 营 养 失 调 ： 高 于 机体 需 要 量 1、 病 人 能 叙 述 减 轻 体 重 的主 要 措 施 。 2、 病 人 能 描 述 如 何 选 择 适当 的 饮 食 ， 以 达 到 减 轻 体重 的 目 的 。 3、 病 人 能 认 识 到 体 重 过 重的 危 险 。 4、 病 人 开 始 执 行 锻 炼 计 划 。5、 病 人 体 重 有 下 降 趋 势1、 与 病 人 /家 属 共 同 探 讨 病人 可 能 会 导 致 肥 胖 的 原 因 。2、 讲 解 基 本 饮 食 知 识 ， 使病 人 认 识 到 长 期 摄 入 量 高

2、于 消 耗 量 会 导 致 体 重 增 加 ，对 健 康 有 很 大 危 害 。 3、 与 医 师 、 营 养 师 共 同 制定 病 人 在 住 院 期 间 的 饮 食计 划 及 减 肥 措 施 ， 指 导 病人 记 录 在 一 周 内 每 天 的 食谱 。 4、 指 导 病 人 选 择 食 物 ， 鼓励 病 人 改 善 进 食 行 为 的 技巧 ， 如 ： 餐 前 喝 水 ， 充 分咀 嚼 ， 慢 慢 吞 咽 等 。 5、 鼓 励 病 人 实 施 减 轻 体 重的 行 为 。（ 二 ） 营 养 失 调 ： 低 于 机体 需 要 量1、 病 人 能 描 述 已 知 的 病 因 2、 病 人 能

3、 叙 述 保 持 /增 加体 重 的 主 要 措 施 。3、 病 人 能 叙 述 保 持 /增 加体 重 的 有 利 性 。4、 病 人 接 受 所 规 定 的 饮 食5、 病 人 体 重 增 加 _kg1、 监 测 并 记 录 病 人 的 进 食量 。 2、 按 医 嘱 使 用 能 够增 加 病 人 食 欲 的 药 物 。 3、 和 营 养 师 一 起 商 量 确 定病 人 的 热 量 需 要 ， 制 定 病人 饮 食 计 划 。 4、 根据 病 人 的 病 因 制 定 相 应 的护 理 措 施 。 5、 鼓 励适 当 活 动 以 增 加 营 养 物 质的 代 谢 和 作 用 ， 从 而 增

4、 加食 欲 。6、 防 止 餐 前 发 生 不 愉 快 或痛 苦 的 事 件 ； 提 供 良 好 的就 餐 环 境（ 三 ） 有 感 染 的 危 险 1、 病 人 住 院 期 间 无 感 染 的症 状 和 体 征 ， 表 现 为 生 命体 征 正 常 ， 伤 口 、 切 口 和引 流 周 围 无 感 染 表 现 。 2、 病 人 能 描 述 可 能 会 增 加感 染 的 危 险 因 素 。 3、 病 人 表 示 愿 意 改 变 生 活方 式 以 减 少 感 染 的 机 会 。 4、 病 人 能 保 持 良 好 的 生 活卫 生 习 惯（ 与机体抗体下降有关）1、 确 定 潜 在 感 染 的 部

5、 位 。 2、 监 测 病 人 受 感 染 的 症 状 、体 征 。 3、 监 测 病 人 化验 结 果 。 4、 指 导 病 人 /家 属 认 识 感 染 的 症 状 、 体征 。 5、 帮 助 病 人 /家 属找 出 会 增 加 感 染 危 险 的 因素 。 6、 帮 助 病 人 /家 属 确 定 需 要改 变 的 生 活 方 式 和 计 划 。 7、 指 导 并 监 督 搞 好 个 人卫 生 ； 对 病 人 进 行 保 护 性隔 离 的 各 项 措 施 ； 加 强 各种 管 道 护 理 ， 仔 细 观 察 各种 引 流 管 及 敷 料 的 消 毒 日期 ， 保 持 管 道 通 畅 ， 观

6、 察引 流 液 的 性 质 。 8、 各种 操 作 严 格 执 行 无 菌 技 术 ，避 免 交 叉 感 染 。 9、 给病 人 供 给 足 够 的 营 养 、 水分 和 维 生 素 。 10、 根 据病 情 指 导 病 人 做 适 当 的 活动 ， 保 持 正 确 体 位 。 11、 观 察 病 人 生 命 体 征 及有 无 感 染 临 床 表 现 （ 发 烧 、引流、伤口外观、尿 液 混浊 、 脓 性 排 泄 物 等 ）（ 四 ） 体 液 不 足 1、 增 加 液 体 摄 入 量 至 少2000ml（ 除 非 有 禁 忌 症 ）。2、 叙 述 在 应 急 或 高 温 的 情况 下 摄 入

7、量 增 加 的 需 要 。 3、 维 持 尿 比 重 在 正 常 范 围内 。4、 无 脱 水 的 症 状 和 体 征1、 评 估 病 人 喜 欢 什 么 ， 不喜 欢 什 么 ， 在 膳 食 允 许 的范 围 内 给 予 病 人 喜 欢 的 饮品 。 2、 做 8h 摄 入 计 划（ 如 ， 白 天 1000ml， 傍 晚800ml， 夜 里 300ml） 。 3、 评 价 病 人 是 否 懂 得 维 持适 当 液 体 量 的 原 因 和 达 到液 体 摄 入 量 的 方 法 。 4、 如 有 必 要 让 病 人 记 录 液体 摄 入 量 和 尿 量 。 5、 监测 摄 入 量 ： 保 证

8、病 人 每 24h最 少 经 口 摄 入 1500ml 液 体量 。 6、 监 测 出 水 量 ：保 证 病 人 每 24h 出 入 量 不少 于 10001500ml。 监 测尿 比 重 降 低 的 迹 象 。 7、每 天 在 同 一 时 间 ， 穿 同 样衣 服 测 体 重 ， 体 重 降 低2%4%提 示 轻 度 脱 水 ， 降低 5%9%提 示 中 度 脱 水 。 8、 监 测 血 浆 电 解 质 水 平 、血 尿 素 氮 、 尿 和 血 浆 渗 透压 、 肌 酐 、 红 血 球 压 积 、血 红 蛋 白 。 9、 告 诉 病人 ： 咖 啡 、 茶 、 葡 萄 柚 汁具 有 利 尿 作

9、 用 ， 可 能 与 体重 丧 失 有 关 。 10、 考 虑是 否 呕 吐 、 腹 泻 、 高 热 、插 管 、 引 流 管 引 起 的 液 体丧 失 。 11、 伤 口 引 流 的 处理 ： （ 1） 认 真 记 录 引 流 量和 性 质 。 （ 2） 必 要 时 ， 称量 换 下 的 敷 料 以 估 计 液 体丧 失 量 。 （ 3） 覆 盖 伤 口 ，减 少 液 体 丧 失 。（ 五 ） 体 液 过 多 1、 陈 述 水 肿 的 原 因 及 预 防方法 。2、 表 现 出 周 围 和 骶 尾 部 的水肿 减 轻 。1、 针 对 水 肿 ： （ 1） 监 测皮 肤 褥 疮 迹 象 （ 2

10、） 轻 柔 地洗 皮 肤 皱 褶 处 ， 小 心 地 擦干 （ 3） 如 果 可 能 ， 避 免用 胶 带 （ 4） 最 少 每 2h 更换 体 位 一 次 2、 评 估静 脉 淤 滞 的 迹 象 3、在 可 能 情 况 下 （ 没 有 心 衰的 禁 忌 症 ）， 将 水 肿 的 肢 体置 高 于 心 脏 的 水 平 4、 评估 饮 食 摄 入 量 和 可 能 引 起液 体 潴 留 的 饮 食 习 惯 （ 如盐 的 摄 入 ） 5、 教 病 人 ：（ 1） 读 食 品 商 标 上 盐 的含 量 （ 2） 避 免 方 便 食品 、 罐 装 食 品 、 冷 冻 食 品（ 3） 烹 调 不 用 盐

11、， 用 调料 增 味 （ 柠 檬 、 龙 蒿 叶 、薄 荷 ） （ 4） 用 醋 代 替 食 盐 6、 指 导 病 人 不 穿 联 裤 袜或 紧 身 衣 、 到 膝 盖 的 长 袜 ，避 免 两 膝 盖 交 叉 ， 尽 量 使两 腿 抬 高 。 7、 针 对 上 肢淋 巴 回 流 受 阻 ： （ 1） 将 上肢 放 于 枕 头 上 抬 高 （ 2） 在健 侧 量 血 压 （ 3） 不 在 患侧 注 射 或 静 脉 点 滴 （ 4）保 护 患 肢 以 免 受 伤 （ 5） 教病 人 避 免 用 强 性 能 洗 涤 液 ，持 重 物 ， 夹 烟 卷 ， 指 甲 根部 表 皮 损 伤 或 指 甲 周

12、 围 的倒 刺 ， 接 近 热 烤 箱 ， 带 首饰 或 表 和 绷 带 （ 6） 提 醒病 人 如 出 现 患 肢 红 、 肿 、异 常 硬 的 情 况 及 时 看 病 。 8、 保 护 浮 肿 的 皮 肤 避 免 损伤 。（ 五 ） 气体交换受损 1. 让病人保存现存的肺功能、使肺功能在正常范围2. 病人的动脉血值在正常范围3.患者的呼吸功能基本恢复正常 （依据：与缺氧、呼吸困难及肺叶切除、心肺功能差有关 ）1. 评估记录病人的感觉、呼吸形态、痰及其变化情况.2. 当病人出现嗜睡时增加巡视次数3. 指导病人呼吸，改进呼吸方式.4. 当给鼻导管吸氧气时，向病人和解释为什么采用流量给氧 5.

13、给予半卧位.（ 六 ） 清 理 呼 吸 道 无 效 病 人 呼 吸 道 保 持 通 畅 ：1、 呼 吸 音 清 ， 呼 吸 正 常 。 2、 皮 肤 颜 色 正 常 ， 3、 经 治 疗 和 深 呼 吸 后 能 有效 地 咳 出 痰 液 。1、 保 持 室 内 空 气 新 鲜 ， 每日 通 风 2 次 ， 每 次 1520分 钟 ， 并 注 意 保 暖 。 2、 保 持 室 温 在 1822 ，湿 度 在 50%60%。 3、经 常 检 查 并 协 助 病 人 摆 好舒 适 的 体 位 ， 如 半 卧 位 ，应 注 意 避 免 病 人 翻 身 滑 向床 尾 。 4、 如 果 有 痰 鸣 音 ，

14、帮 助 病 人 咳 嗽 ： （ 1） 在 操作 前 ， 必 要 时 遵 医 嘱 给 止痛 药 （ 2） 用 绷 带 固 定 切口 ， 伤 口 部 位 （ 3） 指 导 病人 如 何 有 效 的 咳 嗽 （ 4） 利用 恰 当 的 咳 嗽 技 巧 ， 如 拍背 ， 有 效 的 咳 嗽 （ 5） 在 病人 咳 嗽 的 全 过 程 中 进 行 指导 。 5、 排 痰 前 可 协 助病 人 翻 身 、 拍 背 ， 拍 背 时要 由 下 向 上 ， 由 外 向 内 。 6、 向 病 人 讲 解 排 痰 的 意义 ， 指 导 他 有 效 的 排 痰 技巧 ： （ 1） 尽 量 坐 直 ， 缓慢 地 深 呼

15、 吸 （ 2） 做 横 膈膜 式 呼 吸 （ 3） 屏 住 呼 吸23 秒 ， 然 后 慢 慢 地 尽 量由 口 将 气 体 呼 出 。（ 当 吸 气时 ， 肋 骨 下 缘 会 降 低 ， 并且 腹 部 会 凹 下 去 ）（ 4） 做第 二 次 深 呼 吸 ， 屏 住 气 ，用 力 地 自 肺 的 深 部 咳 出 来 ，做 两 次 短 而 有 力 的 咳 嗽（ 5） 做 完 咳 嗽 运 动 后 休 息 。7、 如 果 咳 嗽 无 效 ， 必 要 时吸 痰 ： （ 1） 向 病 人 解 释 操作 步 骤 （ 2） 使 用 软 的 吸 痰管 预 防 损 伤 呼 吸 道 粘 膜（ 3） 严 格 无 菌 操 作 （ 4）指 导 病 人 在 每 一 次 鼻 导 管吸 痰 前 后 进 行 几 次 深 呼 吸 ，预 防 吸 痰 引 起 的 低 氧 血 症（ 5） 如 果 病 人 出 现 心 率 缓慢 、 室 性 早 搏 ， 停 止 吸 痰并 给 予 吸 氧 8、 遵 医 嘱 给 予 床 旁 雾 化 吸入 和 湿 化 吸 氧 ， 预 防 痰 液干 燥 。 9、 遵 医 嘱 给 药 ，注 意 观 察 药 物 疗 效 和 药 物副 作 用 。 10、 在 心 脏 功 能 耐 受 的 范围