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1、186 例猝死尸检的临床病理学研究作者：赵颖海，李飞虹，姜汉国，罗泊涛，陈小毅【摘要 】 目的 分析猝死的临床病理学特征，为猝死的诊断和预防提供依据。方法 收集 86 例猝死案例的尸体解剖资料，分析猝死的临床病理学特征和发生的性别、年龄、季节、诱因、主要病症等相互之间的关系。结果 86 例猝死经尸检病理诊断为心源性猝死的有 58 例（58/86，67.4%） ，其中冠状动脉粥样硬化性心脏病占心源性猝死的 51.7%（30/58） ，心律失常性右心室心肌病占心源性猝死的 10.3%（6/58） 。结论 猝死中心源性猝死最常见。科学系统的尸检可以明确猝死的原因，可为医学鉴定和解决医疗纠纷提供可靠的
2、依据，并对提高医疗质量，做到早期诊断和治疗心血管系统疾病，减少猝死的发生起着重要的作用。 【关键词】 猝死；尸体解剖；病理学Abstract: Objective To analyze the clinicopathological characteristics of autopsy of 86 cases with sudden death (SD). Methods The information from 86 autopsy cases with SD was collected. The association of pathological features with the c
3、linical characteristics such as sex, age, season, motivation 2and main disease was analyzed. Results of 86 cases SD, 58 cases (67.4%) died of heart attack diagnosed by pathological examination. Among the heart attack cases, the cases with coronary atherosclerotic heart disease accounted for 51.7% (3
4、0/58), and the cases with arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy accounted for 10.3 (6/58). Conclusion Heart attack is the commonest cause of SD.Key words: sudden death; necroscopy; pathology猝死(sudden death，SD)又称急死，是指貌似健康而无明显症状的人由于潜在某种疾病或机能障碍所引起的突然意外的非暴力性死亡12 ，其完整术语为急速的意外的自然性疾病死亡(sudden une
5、xpected natural death)。由于绝大多数 SD 发生在医院外，难以得到快速、有效的治疗。因此，SD 发病急和病死率高已成为国内外的医疗保健难题之一。目前我国医疗纠纷涉及法医学鉴定的案例不断增多，而有关法医学病理尸检的研究报道不多。本文就 86 例猝死尸检的临床病理学作了研究，旨在为粤西地区各医院能够准确诊断和防治 SD 发生以及对 SD 的全面认识提供科学的理论依据。1 资料和方法31.1 资料2003-2009 年广东医学院病理学教研室受理粤西地区尸检案例336 具，其中排除暴力因素致死符合猝死诊断标准的案例 86 例（86/336，占同期检验案例的 25.6%） 。1.2
6、 方法1.2.1 组织病理学检验86 例均进行系统的尸体解剖病理学检查。标本用 10%中性福尔马林固定，常规石蜡切片，HE 染色，必要时加做免疫组化和组织化学染色，光镜观察组织病理变化。结合猝死发生经过、尸检肉眼所见及镜下观察结果，确定引发猝死的主要病症和诱因，从中分析影响 SD 发生的因素及其干预方向。1.2.2 猝死的诊断标准平素健康或患有某种疾病，但病情稳定，突然发病或病情急骤恶化，在 12h1内发生意外死亡并被排除自杀、他杀、中毒、外伤、电击、高低温、窒息等因素致死者可诊断为猝死（猝死的时4间指从发病开始到死亡的时间，各家标准不一：国际心脏病协会、美国心脏病协会和 WHO 联合规定 2
7、4h 内死亡为其时限；Naseda和 Talbott 规定为 1h 内；Adelson 规定为 2h 内；Tuthill 和杨清玉提出 12h 内） 。1.2.3 统计学处理采用 SPSS 13.0 软件，2 检验，P0.05 为差异有统计学意义。2 结果2.1 86 例猝死的年龄、季节分布及性别比；猝死与诱因、主要病症的关系（见表 12 ）表 1 猝死与诱因的关系（略）表 2 猝死与主要病症的关系（略）86 例猝死中，年龄 30 岁的有 20 例， 3150 岁的有 43 例，51 岁的有 23 例；春季猝死人数 19 例，夏季 36 例，秋季 21 例，冬季 10 例；男女比率为 779
8、。2.2 猝死的主要病理形态学特征52.2.1 冠心病30 例（30/58，51.7%）是由于冠状动脉粥样硬化性心脏病引起的。肉眼观察：主要表现为心脏体积增大、重量增加，左心室壁增厚，有 2 例左心室破裂并心包积血；冠状动脉管壁明显增厚，管腔呈偏心狭窄级。光镜下观察：心肌缺血：灶性心肌萎缩，不同程度的灶性心肌细胞肥大，灶性肌浆溶解、心肌断裂，间质淤血水肿、灶性出血、灶性纤维组织增生；心肌梗死：急性期见心肌细胞横纹模糊，核固缩深染或消失，心肌断裂、肌浆溶解，间质疏松中性粒细胞浸润；后期肉芽组织长入梗死灶而发生机化（图 1） 。冠状动脉镜下显示冠状动脉壁有粥样斑块或伴有钙化及斑块内出血、血栓形成等
9、复合性病变，部分冠状动脉管壁有较多淋巴细胞等炎细胞浸润。冠状动脉起始部异常狭窄引起的猝死常常不易被发现。本组资料中有 1 例先天性右冠状动脉口狭窄，肉眼见主动脉根部冠状动脉开口处直径为 4mm，右冠状动脉开口属于明显狭窄 1 ，直径为 1.4mm；镜下表现为心肌小灶性坏死，右心室灶性心肌间质脂肪浸润，冠状动脉无病变。本组资料中冠状动脉畸形 1 例，肉眼见距左冠状动脉开口1.2cm 处冠状动脉质硬，直径约 0.8cm，管壁不规则，有多个狭窄6的管腔样结构，内见红色血凝块；镜下见多个大小不等血管，其中两条较大的血管有较完整的管壁，为大量玻璃样变的红染均质物，其余血管壁厚薄不一，有的部位呈海绵状血管
10、瘤样改变，管腔内充满红细胞（图 2） 。2.2.2 致心律失常性右心室心肌病6 例（6/58，10.3%）是由心律失常性右心室心肌病（arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy, ARVC）引起36 。病变主要累及右心室，右心房、左室也有散在病变，严重者心肌几乎全层被脂肪组织取代（图 3） 。镜下见心肌细胞萎缩，纤维及脂肪细胞浸润于心肌层（图 4） ，2 例伴炎细胞浸润。2.2.3 心肌炎和心肌病病毒性心肌炎 5 例（5/58 ，8.6%） 。镜下心肌细胞变性、灶性坏死，大量炎细胞（多为单核细胞、淋巴细胞）浸润病灶7（图 5） ；单个病灶有
11、100 个的炎细胞或多个小病灶，每个小病灶有50 个的炎细胞8 。扩张型心肌病 2 例（2/58 ，3.4%） ，肉眼见心脏体积明显增大、重量增加（500g） ，心尖钝圆，心腔扩张，左心室乳头肌扁平，7二尖瓣膜周径分别为 8.9、9.1 cm，冠状动脉壁及腔未见明显异常。镜下主要改变为心肌细胞不均匀肥大，排列较规则疏松，核大深染，心肌细胞变性，灶性纤维化。2.2.4 高血压性心脏病3 例（3/58，5.2%）的心脏体积均明显增大、质量增加（450g） ，左心室壁明显增厚（ 2 cm） ，左心室乳头肌、肉柱明显增粗，心腔无扩张。镜下多数心肌细胞肥大，核大深染甚至见双核；肾入球小动脉及脾中央动脉壁
12、增厚玻璃样变性，腔狭窄。2.2.5 慢性心瓣膜病2 例（2/58，3.4%）均为二尖瓣狭窄。尸检心脏体积增大，左心房壁增厚，左心房腔略增大，左心室无明显变化；二尖瓣瓣膜明显增厚变硬，其中 1 例见大量大小不等似葡萄串的灰白色赘生物；二尖瓣腱索粗硬；右心房、室及三尖瓣未见明显异常，冠状动脉无明显异常。镜下见左心房心肌细胞肥大，灶性心肌细胞断裂、溶解，心肌间质淤血水肿，二尖瓣瓣膜白色血栓形成并机化及纤维化。2.2.6 主动脉粥样硬化并夹层动脉瘤破裂83 例（3/58，5.2%）均为男性，年龄分别为 24、43、53 岁，均合并冠状动脉粥样硬化症。按 DeBakey 等8的分类，24 岁这例属主动脉
13、夹层动脉瘤型，另外 2 例属 型，破裂口均位于升主动脉。肉眼观察：心包腔积血、心包填塞，主动脉壁见粥样斑块并夹层动脉瘤形成及破裂。光镜下可见主动脉内、外膜层分离，中膜弹力纤维断裂、坏死，周围大量红细胞及炎细胞浸润。2.2.7 肺动脉栓塞4 例（4/86）中，3 例为血栓栓塞， 1 例为羊水栓塞。前者见肺动脉主干及其分支处有红色血栓阻塞，后者表现为镜下肺泡壁毛细血管内见大量羊水成分，如角化物、胎粪等，免疫组化 CK 阳性。2.2.8 中枢神经系统疾病本组中 3 例（3/86 ）均为脑血管破裂引起蛛网膜下腔广泛大出血导致猝死。镜下见局部蛛网膜下腔血管管壁厚薄不一，管腔不规则，见钙化灶。2.2.9
14、肉芽肿性炎91 例（1/86） ，31 岁男性，被人追打后死亡，有吸毒史，排除暴力及中毒致死。尸检见肺组织切面有灰白色实变小病灶；左心室壁厚 1.5cm，左心室乳头肌明显增粗。镜下肺组织局部见非干酪样坏死肉芽肿，由多核巨细胞、类上皮细胞、淋巴细胞及纤维母细胞构成，病灶中央无干酪样坏死，个别多核巨细胞胞浆中出现类似星状小体的结构（图 6） 。左心室镜下见局部有非干酪样坏死肉芽肿形成，由多核巨细胞、单核细胞、淋巴细胞构成；局部间质瘢痕形成。2.2.10 胸腺淋巴体质1 例（1/86）男性猝死者，年龄分别为 27 岁。尸检未发现任何致死性疾病及病变，多个脏器表现为充血水肿，胸腺体积为3cm7.5cm
15、3cm。镜下：胸腺皮质内淋巴细胞丰富密集，髓质内出现生发小体；脾、胃壁、阑尾等处的淋巴组织增生，伴有肾上腺皮质萎缩。3 讨论3.1 关于猝死与年龄、性别及季节方面本组资料统计学结果显示：猝死发生的年龄高峰在 3150 岁10（43 例） ，平均年龄为（42.413.2）岁；男性明显多于女性，男女比例为 779；夏季炎热，是猝死发生的高峰期。分析上述现象发生的原因，可能是因为 3150 岁年龄段的男性社会生活负担较重，承受的精神、心理压力较大，其中多数人嗜烟酒，因此心血管系统疾病的发病率升高，从而增加了猝死发生的可能性。3.2 关于猝死与诱因方面主要诱因有争吵、激动、紧张、运动、劳累等，尤其是对
16、原有冠心病、心肌病、高血压性心脏病、慢性心瓣膜病、先天性心脏病等疾病者，上述诱因可能引起冠状动脉痉挛、心肌急性缺血缺氧造成局部心肌电生理紊乱，室颤阈值降低引起心律失常的发生而导致猝死2 。另外，因注射、手术及药物等诱发猝死的有 7 例，占 8.1%，这类案例往往牵涉到医疗纠纷问题，是直接死因还是诱因成为了司法鉴定的核心问题，因此，需要进行多方面的综合分析。3.3 关于猝死与主要病症方面 86 例尸检病理诊断为心源性猝死的有 58 例（67.4% ） ，居首位，其主要病症有冠心病、ARVC、急性心肌炎、心肌病、心包填塞(夹层主动脉瘤破裂) 、高血压性心脏病、慢性心瓣膜病、肺源性心脏病、先天性心脏病、肺动脉血栓栓塞等。引起猝死的呼吸系统11疾病 5 例、中枢神经系统 3 例、免疫系统疾病 3 例、传染病 2 例、生殖系统疾病 1 例。冠状动脉粥样硬化性心脏病占心源性猝死的 51.7%，居首位。冠状动
