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1、163 例疝环充填式无张力腹股沟疝修补术疗效及复发探讨作者：陈上保，李国强，李玉春【关键词】 腹股沟疝；无张力；修补术腹股沟疝是常见病和多发病，多采取手术治疗，然而传统的疝修补术复发率较高（1015） 。近年来，国外学者提出疝环充填式无张力疝修补术并进行一些改进和完善，使疝的治疗效果有了很大的提高，术后并发症明显减少，复发率低于 1，复发疝低于 2。疝环充填式无张力疝修补术被誉为疝手术的里程碑1 ， 我院自 1999 年 10 月 2007 年 10 月采用美国 Bard 公司生产的Bard mesh perfix plug 共修补 63 例腹股沟疝，取得显著的效果，现报告如下。临床资料1.一
2、般资料本组 63 例，男 56 例，女 7 例，平均年龄 62 岁（20 82 岁） 。腹股沟斜疝 52 例（其中复发性疝 2 例，补片术后复发性疝 1 例，2双侧斜疝 6 例，嵌顿性疝 2 例，滑疝 2 例） ，腹股沟直疝 11 例。2.手术方法63 例全部在连续硬膜外麻醉下手术，其中 1 例因年老体弱伴心脏病用局麻，1 例因斜疝嵌顿伴有严重心力衰竭疾病及糖尿病，硬膜外麻醉及全身麻醉不能耐受采用局部麻醉，切口选择同传统腹股沟疝修补术，术中不作广泛的腹股沟解剖,游离精索找到疝囊后,将疝囊经内环口回纳入腹腔，如疝囊过大，可在距离疝囊颈 35 cm 处荷包缝合及贯字缝扎，并切断疝囊，将成型后的疝囊
3、内翻塞入腹腔，再将 Bard 补片的网塞置入疝环下基底部与内环口边缘平齐，并缝合 4 针固定，嘱病人咳嗽以充填物不突出为度。提起精索，在其下方置入片状的补片，放置在腹横筋膜前,网片预留孔穴刚好让精索通过，无需缝合固定，周边用可吸收线间断缝合在腹股沟韧带及腹横筋膜上，精索前缝合腹外斜肌腱膜和皮肤，关闭切口。术后切口沙袋压迫 24 h，麻醉作用消失后即可下床活动。3.结果63 例患者全部痊愈，无切口感染，手术历时 3545 分钟，平均住院 5 天，最短 3 天。术后创口疼痛轻微，无牵扯感，术后 612小时内即可下床活动，局麻病例术后即可自由活动，日常生活无受3限。3 例术后发生尿潴留，留置导尿管
4、1 天，次日拔除。阴囊血肿3 例，皮下积液 2 例。随访 15 年，仅 1 例复发。讨论1.人工材料优点及手术适应证 无张力疝修补术是以人工生物材料作为补片，取材方便，用以加强腹股沟管的后壁，而且缝合时无张力，在疝囊回纳后用圆锥形生物材料网塞充填于内环口处，此锥形结构使腹内压分散，避免局部高压的形成。从生物力学和生理学角度解决了疝修补的问题，更加符合机体的生理。另外，人工材料具有很好的组织相容性，Bard 补片其孔隙大于 10m，多形性粒细胞能够自由进出，且不适于细菌的隐藏，具有良好的抗感染能力，补片能刺激成纤维母细胞的反应，使其进入而增加补片的强度，即使术后发生感染，也不一定需要取出补片。该
5、手术适应证广泛，适用于各种初发和复发的腹股沟疝，包括嵌顿性疝，绞窄性疝及合并有慢性咳嗽、前列腺肥大、慢性便秘、腹水、双侧腹股沟疝同时修补、补片修补术后复发再次手术修补、巨大腹股沟疝。2.手术优点 无张力疝修补术操作简单，仅需疝囊充分高位分离，不求高位结扎，将填充物塞入内环，四周确实固定在腹横筋膜上即可，无需对腹股沟结构做精细解剖和高张力修补，从而避免了4像传统张力修补方法损伤髂腹下、髂腹股沟神经及腹股沟大血管可能。传统的疝修补术是以疝囊高位结扎与张力性内环重建和加强腹股沟管后壁的方法来完成的，术后伤口疼痛难以忍受和牵扯感，恢复慢。而本组患者术后 6 12 小时内即可下床活动，局麻病例术后即可自
6、由活动，日常生活无受限。另外疝术后复发为疝外科的一大难题，传统腹股沟疝修补术其针孔和修补引起的张力是术后复发的重要原因；同时修补干扰了正常的解剖结构，破坏了腹股沟区的闸门机制亦是复发的原因。无张力疝修补术中，用填充物填压，填充物受到腹腔压力时，可使压力迅速扩散到各个方向，起到缓冲作用；其次，Bard mesh perfix plug 材料具有良好的组织相容性，几分钟内在体内纤维蛋白的凝胶作用下与组织粘合固定，使腹股沟后壁形成坚固的屏障而得到持久的加强，且无张力存在，有效防止了疝的复发。Rut Kow2等报道 3000 多例无张力疝修补术的经验和疗效。结果表明，这种手术后的复发率小于 1%，对复
7、发性疝者术后复发率小于 2%，与传统疝修补术相比，其术后复发率明显降低。该手术除复发率低外，与传统疝修补术相比，还有以下优点：操作简单，手术时间短；术后无明显疼痛及牵拉感；补片有良好的组织相容性，能促进纤维细胞在内增长，使之能承受远超过生理范围内的压力，同时不会增加感染的危险；术后恢复快，通常术后 23 h 即可下地行走，术后 23 天即可恢复正常活动，2周后可进行较重的体力活动。张力疝修补术不增加感染的发生率，本组 63 例，无一例创口感染，这离不开严格无菌操作与严密止血，5且以聚丙烯为原材料制成的 bardmesh 和 perfix plug 与组织有很好的相容性，补片内空隙均大于 10
8、u，中性白细胞可自由出入，而直径为 1 u 大小的细菌不能隐藏，所以具有一定的抗感染能力。3.术后复发及预防 文献报道 2403 例疝环充填式无张力疝修补术后 6 年复发率约 0.5%3 。复发率和术者的手术经验密切相关4 。复发原因包括网塞自疝环口下滑 ,疝内容物自网塞旁疝环口脱出, 疝内容物通过两个网塞间从疝环口脱出,网片放置过高,网片卷曲和移位,疝内容物从网塞中央脱出等。如何预防复发：在疝环充填式无张力疝修补手术时，要对置入的腹股沟后壁成型补片固定确切5：无论何种平补片的远端都要固定于超过耻骨结节缘 12 cm 的腱膜组织上，并确认此组织能承受足够的张力。补片的上缘应固定于腹横肌腱弓和腹
9、外斜肌腱膜的交界缘。补片的下缘要固定在腹股沟韧带或者髂耻束上，有文献把这种手术方法称为Plugstein 手术。复发时间：本组 1 例疝环充填无张力疝修补术后2 月内复发；复发部位：耻骨结节外上方补片移位后原修补处；再手术时间：一般手术后 6 个月。4.注意事项 补片术后瘢痕坚实，解剖不清，手术复杂，有时补片卷缩，移位，影响再次手术进入，用锋利刀片或电刀，仔细地解剖与辨认仍然可以见到相关的层次，补片要用不吸收的缝线固定，一般可不取出原有的网塞或补片。我们强调网片要足够大,足以覆盖6整个腹股沟管后壁薄弱区,缝合网片边距要达 0.5 cm,网片边缘要按要求缝于相对坚固的组织上,内缘应缝于腹直肌鞘外
10、缘,下缘应固定在距耻骨缘 1.52.0 cm 的耻骨面的腱膜组织上,为防股疝,应将网片下缘与陷窝韧带缝合。无张力疝修补术有其一定的局限性：它仅适用于内口45 cm 的腹股沟疝，否则伞状填充网片虽可张开，但不能覆盖内口边缘腹横筋膜外 12 cm，修补就不大可靠，因为内口边缘腹横筋膜一般都有不同程度的萎缩。故对腹股沟后壁缺损严重者，采用网片平铺式修补腹横筋膜缺损较妥；另外，补片价格较昂贵，也影响了该术式在国内的普遍开展。虽此手术有许多优点，但充分术前准备，包括全面系统的检查，补充营养，纠正水电解质，积极治疗心肺疾病、糖尿病是必须的。手术时严格的无菌操作，细微的解剖分离，保护生殖股神经，髂腹股沟神经
11、，髂腹下神经。积极治疗增加腹腔内压力的原发病及合并症仍然是不可忽略的问题。由于是人工材料植入，防止术后感染仍然是需要注意的问题。对于嵌顿时间长，绞窄性疝局部组织有明显炎症水肿者则不适用此方法。年龄小于 10 岁者，躯体发育尚未定型，补片可能会影响腹股沟的正常发育，所以也不适用修补术。另外进口补片价格昂贵，这是影响该术式在基层医院普及的重要原因。【参考文献】1马颂章,李燕青. 疝环充填式无张力疝修补术J.临床外科杂志,1998,6(4):234.72Rut Kow IM，Robbins AW.The Marlex mesh Perfix plug groin hermioplastyJ.Eur J Sury，1998，164(7) ：549.3李成忠, 周学鲁 .疝环充填式无张力疝修补术并发症的防治J. 岭南现在临床外科，2003,3(3):188-189.4中华外科学会疝和腹壁外科学组.腹股沟疝、股疝和腹壁切口疝手术治疗方案(草案) J . 中国实用外科杂志,2001,21:10.5马颂章. 无张力疝修补手术的一些问题J.中国实用外科杂志，2001，21(1)：67.
