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1、附件3儿童眼健康档案编号：基层医疗卫生机构： 省 市（州） 县（市、区） 乡（镇） 县级医疗机构： 省 市（州） 县（市、区） 06岁儿童眼保健及视力检查记录表（供各地参考使用）表1 基本信息表2 06岁儿童眼保健及视力检查记录表（新生儿期）表3 06岁儿童眼保健及视力检查记录表（婴儿期）表4 06岁儿童眼保健及视力检查记录表（幼儿期）表5 06岁儿童眼保健及视力检查记录表（学龄前期）表1 基本信息儿童姓名 _ 编号 性别 1男 2女 3未说明的性别 出生日期 年月日 身份证号码家庭住址 省 市（州） 县（市、区） 乡（镇、街道） 村（居委会） 父亲姓名 联系电话 出生日期 年月日 文化程度
2、1研究生 2大学本科 3大学专科和专科学校 4中等专业学校 5技工学校 6高中 7初中 8小学 9文盲或半文盲 10不详职 业 0国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 1专业技术人员 2办事人员和有关人员 3商业、服务业人员 4农、林、牧、渔、水利业生产人员 5生产、运输设备操作人员及有关人员 6军人 7不便分类的其他从业人员 8无职业 母亲姓名 联系电话 出生日期 年月日 文化程度 1研究生 2大学本科 3大学专科和专科学校 4中等专业学校 5技工学校 6高中 7初中 8小学 9文盲或半文盲 10不详职 业 0国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 1专业技术人员 2办事人员和有关人员
3、 3商业、服务业人员 4农、林、牧、渔、水利业生产人员 5生产、运输设备操作人员及有关人员 6军人 7不便分类的其他从业人员 8无职业 填表要求一、基本要求1.档案填写一律用钢笔或圆珠笔，不得用铅笔或红色笔书写。字迹要清楚，书写要工整。数字或代码一律用阿拉伯数字书写。数字和编码不要填出格外，如果数字填错，用双横线将整笔数码划去，并在原数码上方工整填写正确的数字。切勿在原数码上涂改。2.在06岁儿童眼保健及视力检查记录表中，凡有备选答案的项目，应在该项目栏的“”内填写与相应答案选项编号对应的数字；对于选择备选答案中“其他”或者是“异常”选项者，应在该选项留出的空白处用文字填写相应内容，并在项目栏
4、的“”内填写与“其他”或者是“异常”选项编号对应的数字，如为多项选择，则按照编号对应数字由小到大的顺序填写。对各类表单中没有备选答案的项目用文字或数据在相应的横线上或方框内填写。二、健康档案编码统一为06岁儿童眼健康档案进行编码，采用17位编码制，以国家统一的行政区划编码为基础，村（居）委会为单位，编制居民健康档案唯一编码。同时将建档儿童的身份证号作为统一的身份识别码，为在信息平台下实现资源共享奠定基础。第一段为6位数字，表示县及县以上的行政区划，统一使用中华人民共和国行政区划代码（GB2260）；第二段为3位数字，表示乡镇（街道）级行政区划，按照国家标准县以下行政区划代码编码规则（GB/T1
5、0114-2003）编制；第三段为3位数字，表示村（居）民委员会等，具体划分为：001-099表示居委会，101-199表示村委会，901-999表示其他组织；第四段为5位数字，表示儿童个人序号，由建档机构根据建档顺序编制。三、其他1.本表用于儿童首次建立健康档案时填写。如果儿童的个人信息有所变动，可在原条目处修改，并注明修改时间。2.儿童姓名：填写新生儿姓名。如没有取名则填写母亲名字+之男或之女。3.性别：按照国际分为男、女及未说明的性别。4.出生日期：根据居民身份证的出生日期，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如20200101。5.身份证号码：如新生儿无身份证号码，可暂时空
6、缺，待户口登记后再补填。6.联系电话：填写可联系到父母的手机或常用电话。表2 06岁儿童眼保健及视力检查记录表新生儿期儿童姓名：_性别：_出生日期：_年_月_日 编号 项目新生儿家庭访视满月健康管理眼病筛查及视力评估总体情况 0 未见异常 1 异常 如“异常”顺序填写以下项目 0 未见异常 1 异常 如“异常”顺序填写以下项目眼外观1 眼睑1 眼睑有缺损 2 上睑下垂 3 其他 右眼 / 左眼 /1 眼睑有缺损 2 上睑下垂 3 其他 右眼 / 左眼 /2 结膜1 眼部有脓性分泌物2 持续流泪 3 其他 右眼 / 左眼 /1 眼部有脓性分泌物2 持续流泪 3 其他 右眼 / 左眼 /3 眼球1
7、 双眼球大小不一致 2 其他 右眼 / 左眼 /1 双眼球大小不一致 2 其他 右眼 / 左眼 /4 角膜1混浊 2 双侧不对称 3其他 右眼 / 左眼 /1混浊 2 双侧不对称 3其他 右眼 / 左眼 /5 瞳孔1 瞳孔不居中 2 瞳孔不圆 3 瞳孔双侧不对称 4 瞳孔区发白 5 其他 右眼 / 左眼 /1 瞳孔不居中 2 瞳孔不圆 3 瞳孔双侧不对称 4 瞳孔区发白 5 其他 右眼 / 左眼 /6 巩膜1巩膜黄染 2 其他 右眼 / 左眼 / 1巩膜黄染 2 其他 右眼 / 左眼 /主要眼病高危因素1 出生时早产或低出生体重1 出生体重2000g的低出生体重儿2 出生孕周32周的早产儿3
8、其他 /1 出生体重2000g的低出生体重儿2 出生孕周32周的早产儿3 其他 /2 曾入住新生儿重症监护病房1 曾在重症监护病房住院超过7天并有连续高浓度吸氧史2 其他 /1 曾在重症监护病房住院超过7天并有连续高浓度吸氧史2 其他 /3遗传性眼病家族史 1 有遗传性眼病家族史，具体病名 2 家庭存在眼病相关的综合征，具体病名 3 其他 /1 有遗传性眼病家族史，具体病名 2 家庭存在眼病相关的综合征，具体病名 3 其他 /4母亲孕期宫内感染1 巨细胞病毒感染 2 风疹病毒感染 3 疱疹病毒感染 4 梅毒感染 5 弓形体感染 6 其他 /1 巨细胞病毒感染 2 风疹病毒感染 3 疱疹病毒感染
9、 4 梅毒感染 5 弓形体感染 6 其他 / 5 颅面及颜面畸形1 颅面部畸形 2 大面积颜面血管瘤 3 哭闹时眼球外凸 4 其他 /1 颅面部畸形 2 大面积颜面血管瘤 3 哭闹时眼球外凸 4 其他 /6 眼部情况1 眼部持续流泪 2 眼部有大量分泌物 3 其他 /1 眼部持续流泪 2 眼部有大量分泌物 3 其他 /其他检查光照反应/1 异常 右眼 左眼 转诊建议0 无 1 有 转诊原因：1 眼外观检查异常2 存在眼病高危因素3 其他 /机构： 0 无 1 有 转诊原因：1 眼外观检查异常2 存在眼病高危因素3 光照反应异常4 其他 /机构： 健康指导普遍性指导1 新生儿视力发育需要良好的环
10、境亮度，白天要保证室内光线明亮，夜间睡眠时应关灯。2 日常养育照护注意保持眼部清洁卫生。3 保证新生儿充足睡眠和营养。4 从出生就要有近视防控意识。5 定期带新生儿做眼保健。6 告知家长注意观察新生儿眼病有无异常，若发现异常及时就医。针对性指导1 出生体重2000g的低出生体重儿和出生孕周32周的早产儿未按要求进行眼底检查者，告知家长应在生后46周或矫正胎龄32周，由眼科医师进行首次眼底病变筛查。2 其他眼病相关危险因素，告知家长新生儿应尽早接受进一步眼科检查。3 其他指导 普遍性指导1 新生儿视力发育需要良好的环境亮度，白天要保证室内光线明亮，夜间睡眠时应关灯。2 日常养育照护注意保持眼部清洁卫生。3 保证新生儿充足睡眠和营养。4 从出生就要有近视防控意识。5 定期带新生儿做眼保健。6 告知家长注意观察新生儿眼病有无异常，若发现异常及时就医。针对性指导1 出生体重2000g的低出生体重儿和出生孕周32周的早产儿未按要求进行眼底检查者，告知家长应在生后46周或矫正
