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1、 医院临床科室综合目标管理考核标准受检科室：临床科室 考核部门：质量控制办公室考核项目考核标准分值考核办法扣分标准得分备注一、效益指标（28.74分）1、精神文明建设（0.74分）问卷调查、随访、暗访出院病人、门诊就诊病人满意度900.5（月）依党办记录、满意度评价点击系统及出院患者回访中心回访结果满意度不达标扣科室0.5分病人投诉0.2（月）查纪检监察室、党办室满意度评价点击系统及出院患者回访中心回访结果、院办室、医务科、护理部、门诊部记录一经查实扣科室0.2分行风（红包、回扣、吃请、好处费等）（月）依党办室、监察室举报记录、满意度评价点击系统及出院患者回访中心回访结果一经查实精神文明建设不
2、得分根据科室情况制定便民措施,不少于3项0.02（月）查党办记录便民措施落实不到位扣科室0.02分社会治安综合治理0.02（月）查保卫科记录发生社会治安问题扣0.02分计划生育（月）依据党办计生工作记录一经查实精神文明建设不得分2、工作负荷 指 标 （28分）门急诊人次：以两年平均值提高3%为标准值4（月、年）病案统计报表达到标准值扣0分；达到平均值未达到标准值扣2分；达不到平均值的扣4分月多看一例病人奖励10元出院病人数：以两年平均值提高5%为标准值6（月、年）病案统计报表达到标准值扣0分；达到平均值未达到标准值扣3分；达不到平均值的扣6分月多收一例病人奖励100元人均收治病人数：全院平均值
3、为标准值2（年）病案统计室报表达到标准值扣0分；未达到标准值扣2分奖励为（实际值-标准值）*30人均收治病人数：两年平均值为标准值2（年）病案统计室报表达到标准值扣0分；标准值以下扣2分奖励为（实际值-标准值）*200人均每张床工作日：全院平均值为标准值6（年）病案统计室报表达到标准值扣0分,标准值以下的扣分=6*（1-科室实际值/标准值）手术例数以两年平均值提高8%为标准值（手术科室）2（月、年）病案统计室报表达到标准值扣0分,标准值以下的扣分=2*（1-科室实际值/标准值）一、效益指标（28.74分）2、工作负荷 指 标 （28分）三四级手术比例以全院平均值为标准值（手术科室）2（月、年）
4、病案统计室报表达到标准值扣0分,标准值以下的扣分=2*（1-科室实际值/标准值）外科手术人次占外科出院人次比例标准值65%（手术科室）2（月、年）病案统计室报表55%实际值65%扣0.5分,50%实际值55%扣1分,45%实际值50%扣1.5分,45%以下扣2分外科手术人次占外科出院人次比例以两年平均值提高X%为标准值(X值为：原比例60%-65%的科室X值为2%,55%-60%的科室X值为5%,50%-55%的科室X值为8%,50%的科室X值为10%）（手术科室）2（月、年）病案统计室报表达到标准值扣0分；达到平均值,未达到标准值扣1分；达不到平均值扣2分专家门诊人次以两年均值提高3%为标准
5、值（非手术科室）2（月、年）病案统计室报表达到标准值扣0分；达到平均值,未达到标准值扣1分；达不到均值扣2分自动出院率全院非手术科室平均值为标准值（非手术科室）2（月、年）病案统计室报表自动出院率高于标准值扣1分,高于标准值20%扣2分一级护理患者天数以两年平均值提高10%为标准值（非手术科室）4（月、年）审计科报表达到标准值扣0分；达到均值未达标准值扣2分；未达平均值扣4分麻醉总例数/月/年,以两年平均值提高8%为标准值（麻醉科）4（月、年）质控办统计报表达到标准值扣0分；达到均值未达标准值扣2分；未达平均值扣4分麻醉复苏(Steward苏醒评分)管理例数/月/年,前一年值提高10%为标准值
6、（麻醉科）2（月、年）质控办统计报表达到标准值扣0分；达到均值未达标准值扣1分；未达平均值扣2分麻醉分级(ASA 病情分级级、级)管理例数/月/年,以两年平均值提高8%为标准值（麻醉科）2（月、年）质控办统计报表达到标准值扣0分；达到均值未达标准值扣1分；未达平均值扣2分二、质量效率 指 标 （56.52分）1、工作效率（12分）床位使用率：标准值92 4（月、年）查病案统计室报表92%实际值90%扣1分,90%实际值85%扣2分,85%实际值80%扣3分,80%以下扣4分ICU床位使用率75%不扣分床位周转次数：标准值 19次年4（年）依据病案统计室报表达不到标准值扣2分,达不到标准值90%
7、扣4分出院患者平均住院日为各科室指标（全国本专业指标）（重症医学科、急诊医学科除外）1（月、年）依据病案统计室报表达不到标准值扣1分目标值见附件3二、质量效率 指 标 （56.52分）1、工作效率（12分）出院患者平均住院日为各科室两年平均值（重症医学科、急诊医学科本项2分）1（月、年）依据病案统计室报表不达标扣1分会诊及时率2（月、年）依据质控办统计报表发现一例不达标扣1分；2例以上扣2分2、感染控制（3.7分）医院感染发病率10%（特殊科室除外）0.5（年）依据院感管理科记录超出范围扣科室0.5分医院感染病例漏报率20%1（年）依据院感管理科记录院感漏报20%扣科室1分接受抗菌药物治疗的住
8、院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率30%；使用限制级抗菌药物治疗前药敏送检率50%；使用特殊级抗菌药物治疗前药敏送检率80%1（月、年）依据院感管理科记录一项次不达标扣科室0.5分对多重耐药菌感染患者的消毒隔离措施达100%；常规器械消毒灭菌合格率100%；医务人员手卫生相关知识掌握达100%、不断提高依从性,洗手正确率95%1（月、年）依据院感管理科记录一项不达标扣科室0.5分消毒隔离防护技术执行情况符合标准；医务人员医院感染相关知识及操作考核合格；一次性医疗用品用后处置符合规定0.2（年）依据院感管理科记录不符合标准扣科室0.2分3、设备使用 （0.05分）严格操作程序、合理正确使用
9、器械设备,仪器设备规范操作合格率100%因违章操作损坏设备次数1年0.01（年）依据设备科记录操作不正确,违章操作损坏设备一次,扣科室0.01分计量器具按法规定期检测,准确率1000.01（年）依据设备科记录未按规定检测,准确率不达标扣科室0.01分大型X光机检查阳性率 500.01（月）病案统计室依据放射科登记统计各科阳性率大型X光机检查阳性 50扣科室0.01分CT检查阳性率 600.01（月）病案统计室依据CT室登记统计各科阳性率CT检查阳性率60扣科室0.01分MRI检查阳性率 600.01（月）病案统计室依据核磁室登记统计各科阳性率MRI检查阳性率60扣科室0.01分4、医疗安全 （
10、2分）发生重大纠纷2（年）依据医务科记录,按医院规定界定发生重大纠纷扣科室2分5、门、急诊抢救质量（2.32分）14级事故（月）依据医务科记录一票否决急诊危重病人抢救成功率 800.01（年）依据病案统计室报表抢救成功率不达标扣科室0.01分急诊抢救到位时间合格率100%0.01（年）依据病案统计室报表急诊抢救到岗时间合格率不达标扣科室0.01分二、质量效率 指 标 （56.52分）5、门、急诊抢救质量（2.32分）法定传染病及相关规定疾病报告卡填报合格不迟报、不漏报,报告率100%2（月）依据公共卫生科记录漏报一例扣2分；迟报一例扣1分传染病相关疾病报告卡一例填报不合格扣0.5分门诊处方合格
11、率 950.1（月）依据门诊部记录处方合格率不达标扣科室0.1分门诊各种申请单合格率950.1（月）依据门诊部记录门诊各种申请单合格率不达标扣科室0.1分门诊日志填报率100%0.1（月）依据门诊部记录门诊日志填报率不达标扣0.1分6、住院质量 效 率 （15.35分） 病房危重病人抢救成功率 800.01（年）依据病案统计室报表病房危重病人抢救成功率不达标扣科室0.01分开展、引进、推广新技术新项目不少于 1 项1（年）依据医务科记录未开展、引进、推广新技术新项目扣科室1分各种协议书签字合格率1001（月）查医务科记录各种协议书签字合格率不达标扣科室1分病房工作日志（交接班记录、会诊记录等）
12、填报合格率1001（月）查医务科记录病房工作日志填报合格率不达标每项扣科室0.5分甲级病案率 901（年）查病案管理科记录甲级病案率不达标扣科室1分丙级病案发生数01（季、年）查病案管理科记录发生丙级病案扣科室1分严格执行“危急值”报告制度与流程,保障危急值报告、处置及时有效2（月）依据医务科统计报表收到危急值报告未记录扣1分,病历中无处置记录扣1分治愈好转率 90 0.01（年）依据病案统计室报表治愈好转率不达标扣科室0.01分临床主要诊断与病理诊断符合率60%0.01（月）病案统计室报表临床主要诊断与病理诊断符合率不达标扣科室0.01分对住院超过30天患者有分析,持续改进住院管理质量1（月）查医务科记录对超过30天住院患者未进行分析每例扣科室1分非计划15日内再入院率0.5（月、年）查医务科记录非计划15日内再入院率每例扣科室0.5分术后非计划再次手术率0.5（月、年）查医务科记录术后非计划再次手术每例扣科室0.5分手术后并发症例数较上年减少0.05（月、年）查医务科记录不达标扣科室0.05分入出院诊断符合率95%0.02（月、年）查医务科记录不达标扣0.02分二、质量效率 指 标 （56.52分）6、住院质量 效 率 （15
