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1、附表2大气环境影响评价自查 大气环境影响评价自查表工作内容自查项目评价等级与范围评价等级一级二级三级评价范围边长=50km边长5-50km边长=5km评价因子SO2+NOx排放量2000t/a500-2000t/a500t/a评价因子基本污染物（TSP、SO2、NOX、PM10）其他污染物（H2S、NH3）包括二次PM2.5不包括二次PM2.5评价标准评价标准国家标准地方标准附录D其他标准现状评价环境功能区一类区二类区一类区和二类区评价基准年（2018）年环境空气质量现状调查数据来源长期例行监测数据主管部门发布的数据现状补充监测现状评价达标区不达标区污染源调查调查内容本项目正常排放源本项目非正
2、常排放源现有污染源拟替代的污染源其他在建、拟建项目污染源区域污染源大气环境影响预测与评价预测模型AERMODADMSAUSTAL2000EDMS/AEDTCALPUFF网格模型其他预测范围边长50km边长5-50km边长=5km预测因子预测因子（ ）包括二次PM2.5不包括二次PM2.5正常排放短期浓度贡献值C本项目最大占标率100%C本项目最大占标率100%正常排放年均浓度贡献值一类区C本项目最大占标率10%C本项目最大占标率10%二类区C本项目最大占标率30%C本项目最大占标率30%非正常排放1h浓度贡献值非正常持续时长（）hC非正常占标率100%C非正常占标率100%保证率日平均浓度和年
3、平均浓度叠加值C叠加达标C叠加不达标区域环境质量的整体变化情况k-20%K-20%环境监测计划污染源监测监测因子：（ ）有组织废气监测 无组织废气监测无监测环境质量监测监测因子：（）监测点位数（）无监测评价结论环境影响可以接受不可以接受大气环境防护距离距（）厂界最远（）m污染源年排放量SO2（）t/aNOx（0）t/a颗粒物（0）t/aVOCs（0.005）t/a注：“”为勾选项，填“”；“（）”为内容填写项附表3 地表水环境影响评价自查表地表水环境影响评价自查表工作内容自查项目影响识别影响类型水污染影响型 ；水文要素影响型 水环境保护目标饮用水水源保护区 ；饮用水取水口 ；涉水的自然保护区
4、；重要湿地 ；重点保护与珍稀水生生物的栖息地 ；重要水生生物的自然产卵场及索饵场、越冬场和洄游通道、天然渔场等渔业水体 ；涉水的风景名胜区 ；其他 影响途径水污染影响型水文要素影响型直接排放 ；间接排放 ；其他 水温 ；径流 ；水域面积 影响因子持久性污染物 ；有毒有害污染物 ；非持久性污染物 ；pH值 ；热污染 ；富营养化 ；其他 水温 ；水位（水深） ；流速 ；流量 ；其他 评价等级水污染影响型水文要素影响型一级；二级 ；三级A ；三级B 一级 ；二级 ；三级 现状调查区域污染源调查项目数据来源已建 ；在建 ；拟建 ；其他 拟替代的污染源 排污许可证；环评；环保验收；既有实测；现场监测；入
5、河排放口数据；其他受影响水体水环境质量调查时期数据来源丰水期；平水期；枯水期 ；冰封期 春季；夏季；秋季；冬季生态环境保护主管部门 ；补充监测；其他 区域水资源开发利用状况未开发 ；开发量40%以下 ；开发量40%以上 水文情势调查调查时期数据来源丰水期 ；平水期 ；枯水期 ；冰封期 春季 ；夏季 ；秋季 ；冬季 水行政主管部门 ；补充监测 ；其他 补充监测监测时期监测因子监测断面或点位丰水期 ；平水期 ；枯水期 ；冰封期 春季 ；夏季 ；秋季 ；冬季 （）监测断面或点位个数（）个现状评价评价范围河流：长度（ ）km；湖库、河口及近岸海域：面积（ ）km2评价因子（）评价标准河流、湖库、河口：
6、类 ；类 ；类 ；类 ；类 近岸海域：第一类 ；第二类 ；第三类 ；第四类 规划年评价标准（ 类 ）评价时期丰水期 ；平水期 ；枯水期 ；冰封期 春季 ；夏季；秋季 ；冬季 评价结论水环境功能区或水功能区、近岸海域环境功能区水质达标状：达标 ；不达标 水环境控制单元或断面水质达标状况 ：达标 ；不达标 水环境保护目标质量状况 ：达标 ；不达标 对照断面、控制断面等代表性断面的水质状况 ：达标 ；不达标 底泥污染评价 水资源与开发利用程度及其水文情势评价 水环境质量回顾评价 流域（区域）水资源（包括水能资源）与开发利用总体状况、生态流量管理要求与现状满足程度、建设项目占用水域空间的水流状况与河湖
7、演变状况 达标区 不达标区 影响预测预测范围河流：长度（ ）km；湖库、河口及近岸海域：面积（ ）km2预测因子（）预测时期丰水期 ；平水期 ；枯水期 ；冰封期 春季 ；夏季 ；秋季 ；冬季 设计水文条件 预测情景建设期 ；生产运行期 ；服务期满后 正常工况 ；非正常工况污染控制和减缓措施方案 区（流）域环境质量改善目标要求情景 预测方法数值解 ：解析解 ；其他 导则推荐模式 ：其他 影响评价水污染控制和水环境影响减缓措施有效性评价区（流）域水环境质量改善目标 ；替代削减源 水环境影响评价排放口混合区外满足水环境管理要求 水环境功能区或水功能区、近岸海域环境功能区水质达标 满足水环境保护目标水
8、域水环境质量要求 水环境控制单元或断面水质达标 满足重点水污染物排放总量控制指标要求，重点行业建设项目， 主要污染物排放满足等量或减量替代要求 满足区（流）域水环境质量改善目标要求 水文要素影响型建设项目同时应包括水文情势变化评价、主要水文特征值影响评价、生态流量符合性评价 对于新设或调整入河（湖库、近岸海域）排放口的建设项目，应包括排放口设置的环境合理性评价 满足生态保护红线、水环境质量底线、资源利用上线和环境准入清单管理要求 污染源排放量核算污染物名称排放量/（t/a）排放浓度/（mg/L）替代源排放情况污染源名称排污许可证编号污染物名称排放量/（t/a）排放浓度/（mg/L）（ ）（ ）
9、（ ）（ ）（ ）生态流量确定生态流量：一般水期（ ）m3/s；鱼类繁殖期（ ）m3/s；其他（ ）m3/s生态水位：一般水期（ ）m；鱼类繁殖期（ ）m；其他（ ）m防治措施环保措施污水处理设施 ；水文减缓设施 ；生态流量保障设施 ；区域削减 ；依托其他工程措施 ；其他 监测计划环境质量污染源监测方式手动；自动 ；无监测 手动；自动 ；无监测 监测点位（ ）（ ）监测因子（ ）（ ）污染物排放清单评价结论可以接受 ；不可以接受 注：“”为勾选项，可；“（ ）”为内容填写项；“备注”为其他补充内容。附表4环境风险评价自查表及简要分析内容表 环境风险评价自查表工作内容完成情况风险调查危险物质名称
10、天然气存在总量/t环境敏感性大气500m范围内人口数 500 人5km范围内人口数 50000人每公里管段周边200m范围内人口数（最大） 人地表水地表水功能敏感性F1 F2 F3 环境敏感目标分级S1 S2 S3 地下水地下水功能敏感性G1 G2 G3 包气带防污性能D1 D2 D3 物质及工艺系统危险性Q值Q1 1Q10 10Q100 M值M1 M2 M3 M4 P值P1 P2 P3 P4 环境敏感程度大气E1 E2 E3 地表水E1 E2 E3 地下水E1 E2 E3 环境风险潜势+ 评价等级一级 二级 三级 简单分析 风险识别物质危险性有毒有害 易燃易爆 环境风险类型泄露 火灾、爆炸引
11、发伴生/次生污染物排放 影响途径大气 地表水 地下水 事故情形分析源强设定方法计算法 经验估算法 其他估算法 风险预测与评价大气预测模型SLAB AFTOX 其他 预测结果大气毒性终点浓度-1 最大影响范围 m大气毒性终点浓度-2 最大影响范围 m地表水最近环境敏感目标 ，到达时间 h地下水下游厂区边界到达时间 d最近环境敏感目标 ，到达时间 d重点风险防范措施建议采取以下防范措施：设备的选材、设计、制造、安装、调试等符合国家现行标准和规范要求。管道、阀门、垫片应选用耐腐蚀的材质。安全阀、液位计等安全附件必须经常检查、维护、定期检测，不能故障使用，发现故障及时处理。对设备管道定期做防腐处理。对
12、各种设备实行定期检查计划检修制度，定期更换。设置可燃气体检测及泄漏报警装置，以便及时发现和处理天然气泄漏事故。评价结论与建议根据建设项目环境风险评价技术导则（HJ169-2018），项目涉及的风险物质种类少，环境风险潜势、危险废物暂存过程泄漏风险。企业应该认真做好各项风险防范措施，完善管理制度，储运过程应该严格操作，杜绝风险事故。严格履行风险应急预案，一旦发生突发事故，企业除了根据内部制定和履行最快最有效的应急预案外，应立即报当地环保部门。在上级环保部门到达之后，要从大局考虑，服从环保部门的领导，共同协商统一部署，将环境风险事故降低到最小。注：“”为勾选项，“ ”为填写项。 建设项目环境风险简要分析内容表建设项目名称建设地点（湖南）省（郴州）市（ ）区（ ）县（苏仙 ）区主要危险物质及分布经度纬度环境影响途径及危害后果油品泄漏进入环境，对河流、土壤等造成的污染；油品泄漏发生火宅事故风险防
