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1、教育硕士研究生校内导师资格申请表申请人姓名 工作单位 所在学科 申报领域 黄冈师范学院研究生处制二二一年四月一、基本情况姓 名性 别出 生年 月1寸蓝底彩照所在学院申报专业学位领域最后学历学位及专业职 称二、近三年教学研究和科学研究情况教研和科研成果（含论文、专著、教材、获奖、专利等）（请按教研成果、科研成果顺序排列）序号成果名称刊物，年份，卷，期；专著教材出版单位与年月；奖励名称、颁奖部门与年月；专利申请号、公开日刊物级别排名承担教研和科研项目（请按教研项目、科研项目顺序排序）序号项目名称及编号项目来源起讫时间项目经费（万元）排名三、近五年教学研究和科学研究情况（近三年教科研成果及项目未满足
2、申报条件中第（八）条1-7点要求者，填写此栏）教研和科研成果（含论文、专著、教材、获奖、专利等）（请按教研成果、科研成果顺序排列）序号成果名称刊物，年份，卷，期；专著教材出版单位与年月；奖励名称、颁奖部门与年月；专利申请号、公开日刊物级别排名承担教研和科研项目（请按教研项目、科研项目顺序排列）序号项目名称及编号项目来源起讫时间项目经费（万元）排名四、近三年所讲授的主干课程序号授课对象课程名称学时学分授课起讫时间学院分委员会推荐意见 负责人签名： 年 月 日学校学位委员会意见 负责人签名： 年 月 日注：科研成果栏填写论文为第一作者或通讯作者。所指导研究生取得的成果须署名黄冈师范学院；学术期刊分级的界定主要依据中文核心期刊要目总览（北大2014年版）和黄冈师范学院权威期刊目录一览表两个文件； 教研、科研项目经费指实际到帐经费。“申报专业学位领域”填写教育管理、学科教学（语文、数学、生物、英语、思政、音乐、美术）、现代教育技术。请双面打印！可加页。- 5 -
