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1、 Revised as of 23 November 2020危险化学品经营许可证前期安全检查申请报告危险化学品经营许可证换领证前期申请表一、申请单位基本情况申请事项初次领证 到期换证 建设项目 扩大经营范围 变更 生产转经营企业名称原：现：注册地址原：现：企业类型联系电话传真经济性质 全民所有制 集体所有制 私有制 法定代表人原：手机号码：现：手机号码：专职安全管理人原：手机号码：现：手机号码：职工人数技术管理人数安全管理人数注册资本（万元）固定资产（万元）上年销售额（万元）经营场所地址原：现：产权 自有 租赁 承包储存设施地址原：现：储存方式仓库 储罐 堆场储存能力(t)建筑结构产权 自有
2、 租赁 承包经营方式 批发 零售 化工企业外设销售网点 注：企业名称、注册地址、企业类型、法定代表人填写以工商营业执照或预先核准通知书为准。二、周边环境情况和危化品布置说明（附平面布置图）三、经营危化品情况（可另附表格）品名危险货物编号是否原有品种或增加是否为剧毒化学品是否为易制毒化学品/归类最大储存量储存方式（专库或店面等）注：上表项内容须根据危险化学品名录（2002版）、剧毒化学品目录(2002版)进行填写四、安全设施（可另附材料说明）安全设施规格数量状况设置场所五、申请单位已具备资料情况序号资 料 名 称资料具备情况（标明文号或注册号）1有关项目批准文件2危险化学品经营许可证3工商营业执
3、照副本或核准通知4具备法定资质的安全评价机构出具的安全评价报告书5经营和储存场所建筑物消防安全验收文件6经营和储存场所、设施产权或租赁证明7单位主要负责人和主管人员、安全生产管理人员和业务人员经安监部门考核合格后颁发的安全资格证书和执业资格证书8设立安全管理机构或配备专职安全管理人员的文件9安全管理制度和台帐10各岗位安全操作规程和台帐11危险化学品事故应急救援预案以及在当地安监部门备案的证明材料12储存危险化学品数量构成重大危险源的，储存场所在当地安监部门和公安部门备案的证明材料13经营监控化学品的，省级以上有关部门的批准文件14经营属于一类易制毒化学品的，有关主管部门的批准文件15经营成品
4、油的，省级以上有关部门颁发的成品油零售(批发)经营批准证书或批准文件16经营剧毒化学品的，剧毒化学品储存场所在当地安监部门备案的证明材料17经营剧毒化学品的，剧毒化学品储存场所在当地公安部门备案的证明材料18防雷防静电检测合格文件19没有也不租赁储存场所从事经营业务的经营单位出具承诺书20变更经营地址（业务及开票场所）的，经营场所产权或租赁证明六、所属地安监部门/所属主管部门检查意见申请单位经营（储存）场所属于 居住场所 商住场所 商用场所 农业区 工业区 化工区 保护区消防安全验收文件 有 无储存单位不需要 需要但无验收文件 需要消防专篇评价单位人员条件（包括主要负责人、专职安全管理人员、特种作业人员、危险岗位从业人员）专业教育水平 大学专科化工 大学本科化工 其他 化工从业经历 无经历 2年以内 2年5年 5年以上安全培训资质证书（不含危险岗位从业人员） 无 有 有效期内（含年审） 失效（含未年审）安全管理标准化 实施 未实施 其他管理体系 隐患治理、事故、违法行为曾被处罚情况所属地安监部门/所属主管部门检查意见：盖 章经办人签名： 年 月 日续表品名危险货物编号是否原有品种或增加是否为剧毒化学品是否为易制毒化学品/归类最大储存量储存方式（专库或店面等）
