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1、1,.,声嘶与杓状软骨脱位与麻醉相关？,.,2,声嘶,声音嘶哑（Hoarseness 声嘶）由于声带的开放或闭合活动的障碍、声带炎症及异常赘生物等所引起的发音嘶哑，可伴有失音、呛咳甚至失音。 除了由于麻醉操作所引起如杓状软骨脱位、喉返神经阻滞等导致声嘶，在甲状腺手术、神经外科、骨科、胸科等手术均可出现声嘶,.,3,原因,声带粘膜病变：当声带缘一侧或双侧病变，无论炎症、新生物等. 声带质量改变：如声带粘膜下水肿、出血，声带单侧萎缩， 声门闭合不全： 气流不能较好地被阻塞，而由声门裂漏出，产生湍流，影响振动周期。 声带麻痹：声带运动受喉上神经外支与喉返神经支配，尤以后者为主。无论何种原因所致喉返神
2、经病变，均能影响声门运动。,.,4,原因,喉软骨肌肉因素：舌骨的移动情况影响声音的质量。 舌骨周围的喉外肌活动正常，是咽喉形成良好共鸣管的重要条件。 若舌骨不能正常活动，则会影响构语器官及发声气管的功能，影响发声。,.,5,5,喉返神经解剖特点,.,6,其运动纤维支配除环甲肌以外所有喉肌，感觉纤维分布至声门裂以下的粘膜，此外还发支参与心丛、肺丛和食管丛。 喉返神经穿过纵隔和颈部的外科手术区域，并与外科经常要处理的气管、食管、颈部大血管等管道紧密相邻。与气管、大血管及食管相比，喉返神经非常容易损伤。 动脉瘤、癌肿压迫 。,.,7,与麻醉有关的声嘶,喉水肿或声门下水肿 成人喉水肿1mm，可出现声音
3、嘶哑 全麻气管导管不洁或感染 术中体位的频繁改变 导管过粗损伤喉头的粘膜下组织 偶见地卡因溶液致过敏性喉水肿,.,8,喉返神经阻滞,常为颈神经丛或臂神经丛阻滞的并发症，主要是针刺的太深，注药压力太大使迷走神经阻滞，单侧喉返神经阻滞者出现声嘶症状在3060min内大多缓解,.,9,与麻醉相关的声嘶,长时间留置气管导管 原因可能是气管套囊压迫甲状软骨沟后部之间的喉返神经前支，12h的发生率更高。 反复多次插管可出现喉内肉芽肿形成,.,10,颈内静脉穿刺,反复多次试穿均未成功 因为颈内静脉位于喉返神经外侧，几乎平行,.,11,与手术有关的声嘶,甲状腺手术：发生率2-3% 喉返神经解剖变异和移位是损伤
4、的主要原因， 胸骨后甲状腺肿及巨大甲状腺肿可压迫导致损伤,.,12,与手术有关的声嘶,胸科手术 胸科手术部位与喉返神经密切相关， 左喉返神经在气管食管沟内上升至颈部的过程中，与周围纵隔、血管组织、肿瘤等紧密相连。 体外循环下动脉导管闭合术。 中央型左上肺癌根治术、淋巴管瘤切除术。 电视纵隔镜手术。 食管癌根治术等手术 。,.,13,与手术有关的声嘶,神经外科手术 临近迷走神经走行的手术或需切除部分迷走神经均可出现暂时或永久性声嘶。 过去外科医师一直认为迷走神经鞘瘤(schwannoma of vagus nerve,SVN)手术后发生声音嘶哑是不可避免的,手术后无声嘶竟会怀疑迷走神经鞘瘤的诊断
5、。,.,14,与手术有关的声嘶,骨科颈椎手术 颈椎前入路手术可致喉返神经损伤。 发生率为0.25-11%，由直接损伤或牵拉导致，采用颈椎前路钢板治疗时易于损伤。 右侧喉返神经在C6-7进入食管沟，右侧颈椎前入路钢板容易损伤喉返神经。采用左侧手术入路相对安全。,.,15,塔皮阿(氏)综合征,Tapias syndrome为喉返神经和舌下神经同时损伤麻痹出现喉咙、颈部疼痛及声嘶等症状，常见于肌间沟臂丛阻滞，也可见于术中头长时间过度侧偏。,.,16,杓状软骨脱位及其防治,.,17,杓状软骨解剖,底的前角名声突,声带后端附着于此 底的外侧角名肌突，为环杓侧肌和环杓后肌附着之处，影响声门的开放与关闭,.
6、,18,杓状软骨解剖,杓状软骨位于环状软骨板后上缘，呈三角锥形，左右各一，顶尖向后内方倾斜，其底部和环状软骨连接成环杓关节，在关节面上的滑动和旋转可使声带张开或闭合,.,19,杓状软骨解剖,.,20,杓状软骨脱位（AD）类型,根据脱位的程度可以分为：环杓关节全脱位、半脱位 根据杓状软骨脱位的方向可分为：环杓关节左、右脱位；环杓关节前、后脱位 其中以左前半脱位最为常见,.,21,杓状软骨脱位的原因,插管时手法操作失误 保留气管导管时间过长 拔除气管导管不恰当 插胃管不当 特殊插管用具 继发于某些系统性疾病 喉部肿瘤、颈部外伤,.,22,插管时手法操作失误,Quick和Close 的观点一般被接受
7、： 气管插管时喉镜片置入过深直接触及杓状软骨并向前挑动 喉镜显露声门，镜片顶端牵拉会厌及杓会厌褶，使其张力过大，导管碰撞杓状软骨导致其向前脱位 操作者在寻求声门裂隙时导管尖端或管芯直接顶撞杓状软骨 Paulsen认为气管插管只是引起关节囊松驰，充血滑膜挤入关节腔内，致关节腔内积血，功能障碍,.,23,保留气管导管时间过长,术后保留气管导管行呼吸支持患者中AD发生率较高 原因可能是在术后的长期带管过程中，吞咽、呛咳等动作使喉头上下移动牵拉使杓状软骨内收、声带与气管磨擦，导致导管损伤粘膜上皮或造成脱位,.,24,拔除气管导管不恰当,Dudley提出杓状软骨向后脱位的机制:这种损伤不是发生于插管期间
8、，而是在拔管时，未充分放气的套囊压迫杓状软骨，造成杓状软骨向后、外移位 国内有报道5例病人术后拔管出现AD，病人自行拔管2例，插管套囊没有放气；医生拔管时忘记气囊放气所致1例,.,25,插胃管不当,部分病人在术前安置胃管后立即出现声嘶、呛咳、吞咽疼痛，可能系胃管较为粗硬，插管遇到阻力强行插入致使AD 有多例报道 发现连硬外麻下手术患者，术前安置胃管，术后出现声嘶、呛咳、吞咽疼痛，诊断为AD,.,26,特殊插管用具,使用McCoy喉镜插管术后出现AD，McCoy喉镜，其镜片前端可弯起，使会厌翘起，镜片顶端可牵拉会厌及杓会厌褶造成AD。 光索导引管引起AD，考虑系盲探过程中管芯直接顶撞杓状软骨所致
9、。 使用喉罩也可出现AD，喉罩主要通过气囊充气后在喉周围形成密封圈，但目前喉罩的放置通常是一种盲探技术，难免保证会厌不被接触。,.,27,继发于某些系统性疾病,长期使用类固醇激素、糖尿病、类风湿性关节炎、肢端肥大症等常引起环杓关节退变 在一定诱因如咳嗽，打喷嚏、剧烈呕吐情况下产生脱位,.,28,喉部肿瘤、颈部外伤,喉部肿瘤破坏环杓关节囊或直接压迫杓状软骨 颈部钝挫伤也可以引起杓状软骨脱位,.,29,杓状软骨脱位的诊断,杓状软骨脱位的症状主要为声嘶、喉痛、吞咽疼痛、进食呛咳 直接喉镜、支纤镜、支气管镜、食道镜、CT检查、都是诊断环杓关节脱位的方法 环杓关节脱位治疗效果与就诊时间关系密切，早期治疗
10、对预后至关重要,.,30,杓状软骨脱位的治疗方法,杓状软骨复位的时机 一般认为在发生脱位2448内进行复位，复位效果较好 拨动复位术时机的选择，在越早越好的前提下，还应视患者情况灵活掌握。 据报道54例1020天后实施拨动复位术患者中，仍有48例患者一次复位成功,.,31,杓状软骨脱位的治疗方法,局麻杓状软骨拔动术，即在间接或直接喉镜下，拔动杓状软骨法治疗。 以2%地卡因表面麻醉下实施拨动复位术。 一次局麻可实施拨动操作15次， 如不成功待37后再次局麻下实施手术。,.,32,杓状软骨脱位的治疗方法,全麻患者行高频通气静脉复合麻醉，以支撑喉镜暴露披裂和声门。 一次全麻以实施13次拨动复位操作为
11、宜。间隔1周可第2次手术 患者术前术后均给予适量激素及抗生素药物，并辅以雾化吸入和咽喉部超短波理疗等治疗,.,33,杓状软骨脱位的治疗方法,肉毒素注射法 肉毒素选择性注射支持杓状软骨的特定喉肌，矫正杓状软骨复位到正常位置 Rosenberg在甲杓肌、环杓侧肌注入肉毒素，该肌肉在一周后松弛逐渐达到顶峰，杓状软骨复位到正常位置。,.,34,杓状软骨脱位的治疗方法,手术固定治疗法 。 自动复位 AD患者常在咳嗽、喷嚏或者呕吐后自动复位，原因不明 部分患者失访后，未回医院进行治疗，可能系部分脱位后，声带部分功能代偿，发音得到改善，甚至可能自动复位,.,35,杓状软骨脱位的预防,妥善的麻醉诱导，充分的肌肉松驰，准确判断插管时机，避免呛咳、吞咽，减少插管时喉肌张力 正确熟练掌握插管技术，手法稳、准、轻、快 选用合适的导管 拔管时气囊应完全放气，防止病人清醒后自己拔管,.,36,杓状软骨脱位的预防,术中避免频繁变换患者体位 禁忌不适当喉外施压 选用粗细适中柔软的胃管，插入时与病人密切配合 伴有糖尿病、慢性结肠炎、肢端肥大症等患者，或长期应用类固醇激素类药物时，应详细询问病史 及时发现，尽早治疗,
