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1、赤峰市特种作业人员体检表 以下内容请用黑色墨水笔正楷字体填写 NO 姓 名性别出生年月一寸免冠身份证号联系电话工作单位诚信申报本人如实申告：本人具有 不具有下列疾病或者情况：癫痫病、高血压、心脏病、恐高症、眩晕症、精神病突发性昏厥症、肺结核、哮喘、美尼尔氏症、重症神经官能症、脑外伤后遗症，如有隐瞒或未如实申报，本人愿承担一切责任。体检人签名： 年 月 日（医院盖章）五官科眼裸眼视力左矫正视力左辨色力医师签名右右耳听力左： 右：耳疾内外科身高cm体重Kg脊柱医师签名四肢关节平足血压mmHg脉搏次/分医师签名心电图检查结果：医师签名检查结果及建议 主检医生签名： 医院（盖章）：年 月 日 年 月
2、日备注1、体检依据。根据国家特种作业人员安全技术培训考核管理办法和内蒙古自治区建筑施工特种作业人员管理办法等有关规定，申报特种作业的人员须在近三个月内二级乙等以上医院进行体检。2、报考条件。（1）年满18周岁；（2）初中以上文化程度；（3）身体健康，无妨碍从事本职工作的疾病和生理缺陷。3、有下列疾病或生理缺陷者，不得从事特种作业工作：（1）器质性心脏病：风湿性心脏病、先天性心脏病（治愈者除外）、心肌病、心电图明显异常者。（2）血压高于16090 mmHg（21.312.0Kpa）或低于8656 mmHg（11.57.5Kpa）。（3）肢体残疾、功能受限者；两耳分别距音叉50厘米不能辨别声源方向；色盲、色弱。（4）报考电工两眼裸视力或者矫正视力低于对数视力表（下同）4.9；报考高处作业类的，双眼裸视力低于4.8或者矫正视力低于5.0。4、其他要求。（1）本表应使用用黑色墨水笔填写，圆珠笔或蓝色墨水笔填写的表格无效。（2）体检表背面粘贴心电图原件，心电图复印件、涂改件无效。（3）体检不合格人员不得报名培训和考取特种作业人员操作证。内蒙古自治区赤峰市建设行业职业技能鉴定站附件四：
