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1、第二十六单元 胸部损伤以下疾病引起纵隔向那侧移位A 气胸 B 血胸 C 大叶性肺炎 D 肺萎陷考情分析1肋骨骨折 （1） 解剖特点（2） 多根多段肋骨骨折（胸壁软化）的病理生理（3） 肋骨骨折的临床表现（4） 肋骨骨折的治疗方法2损伤性气胸 （1） 闭合性气胸的治疗（2） 开放性气胸的病理生理（3） 开放性气胸急救处理（4） 胸膜腔闭式引流的方法（5） 张力性气胸的临床表现（6） 张力性气胸的急救处理3损伤性血胸 （1） 血胸的来源（2） 损伤性血胸的病理生理（3） 进行性出血的判定二十六、胸部损伤4心脏损伤 心包压塞的临床表现和体征1肋骨骨折暴力直接作用于肋骨，可使肋骨向内弯曲折断，前后挤压
2、暴力使肋骨腋段向外弯曲折断。（1） 解剖特点：好发肋骨：47；中间四根，比较固定且靠外。相关知识：第 l3 肋骨粗短，且有锁骨、肩胛骨保护，不易发生骨折。第 47 肋骨长而薄，最易折断。第 81 0 肋前端肋软骨形成肋弓与胸骨相连，第 11l 2 肋前端游离，弹性都较大，均不易骨折。好发年龄：成年和老年人；好发部位：直接暴力承力处、间接暴力向外折断、病理骨折协和习题肋骨骨折最常见于A 1-3 肋B 4-7 肋C 8-10 肋D 11-12 肋E 肋弓答案；B（2）多根多处肋骨骨折（胸壁软化）的病理生理：多根多处肋骨骨折（包括两根两处）时有反常呼吸运动和纵隔扑动及病理生理改变。单根或数根肋骨单处
3、骨折，其上、下有完整的肋骨支持胸廓，对呼吸功能的影响不大。多根多处骨折因前后端失去支撑，使该部胸廓软化，产生反常呼吸运动。多根多处肋骨骨折使局部胸壁失去完整肋骨支撑而软化，出现反常呼吸运动，即吸气时软化区胸壁内陷，呼气时外突，又称为连枷胸。肋骨骨折断端可刺激肋间神经产生局部疼痛，在深呼吸、咳嗽或转动体位时加剧。胸痛使呼吸变浅、咳嗽无力，呼吸道分泌物增多、潴留，易致肺不张和肺部感染。胸壁可有畸形，局部明显压痛，挤压胸部疼痛加重，甚至产生骨摩擦音，即可与软组织挫伤鉴别。骨折断端向内移位可刺破胸膜、肋间血管和肺组织，产生血胸、气胸、皮下气肿或咯血。连枷胸常伴有广泛肺挫伤、挫伤区域的肺间质或肺泡水肿导
4、致氧弥散障碍，出现低氧血症。胸部 x 线照片可显示肋骨骨折断裂线和断端错位，但前胸肋软骨骨折并不显示 x 线征象。【真题库】18单侧多根多处肋骨骨折最严重的生理改变是 (2005)A疼痛，呼吸运动减弱B胸壁软化，反常呼吸C咳嗽，血痰D严重皮下气肿E出血，休克答案:B (2005)协和习题能出现反常呼吸的肋骨骨折是A 两根肋骨骨折B 两根以上肋骨骨折C 双侧肋骨单根骨折D 多根多处肋骨骨折E 多发性肋软骨骨折答案；D A、 反常呼吸（连枷胸，也称浮动胸壁）：（前胸壁软化）吸气内陷、呼气外膨：如图B、 纵隔扑动：软化区较大，呼吸时两侧胸膜腔压力不平衡，纵隔左右摆动（吸健呼患，纵隔在健侧和正中间摆动
5、） ，造成 PaO2和 CO2，静脉回流受阻，严重时可致呼吸和循环衰竭：吸气时，健侧的胸膜腔呈负压，故纵膈向分健侧移动。开放性气胸 也可造成由火器伤或锐器伤造成胸壁缺损创口,胸膜腔与外界大气直接相交通，空气可随呼吸自由进行胸膜腔，形成开放性气胸。伤侧胸腔压力等于大气压，肺受压萎陷，萎陷的程度取决于肺顺应性和胸膜有无粘连。健侧胸膜腔仍为负压，低于伤侧，使纵隔向健侧移位，健侧肺亦有一定程度的萎陷。同时由于健侧胸腔压力仍可随呼吸周期而增减，从而引起纵隔摆动（或扑动）和残气对流（或摆动气），导致严重的通气、换气功能障碍。纵隔摆动引起心脏大血管来回扭曲以及胸腔负压受损，使静脉血回流受阻，心排出量减少。纵
6、隔摆动又 可刺激纵隔及肺门神经丛，引起或加重休克（称之为胸膜肺休克）。另外，外界冷空气不断进出胸膜腔，不但刺激胸膜上的神经未稍，还可使大量体温及体液散失，并可带入细菌或异物，增加感染机会。同时伴有胸内脏器伤或大出血，使伤情更为加重。胸壁开放性创口（吸吮伤口）愈大，所引起的呼吸与循环功能紊乱愈严重。当创口大于气管直径时，如不及时封住，常迅速导致死亡。有的胸腔穿透伤，空气虽可在受伤时由外界进入胸膜腔，但随即创口迅速闭合，胸膜腔与外界隔绝，所形成的气胸不能称之为开放性气胸。 开放性气胸病人常在伤后迅速出现严重呼吸困难、惶恐不安、脉搏细弱频数、紫绀和休克。检查时可见胸壁有明显创口通入胸腔，并可听到空气
7、随呼吸进出的“嘶嘶”声音。伤侧叩诊鼓音，呼吸音消失，有时可听到纵隔摆动声。反常呼吸在体外可见，纵隔扑动胸腔内,开胸时可见到。一外一内【真题库】1纵隔扑动主要发生在A.胸部挤压伤 B.多发性肋骨骨折 C.闭合性气胸D.开放性气胸 E.张力性气胸答案：D【ZL】1纵隔扑动主要发生在A.胸部挤压伤 B.多发性肋骨骨折 C.闭合性气胸D.开放性气胸 E.张力性气胸【真题库】4创伤性窒息的发生是由于A胸腔内压骤然升高B强大冲击波的超压和动压C空间缺氧D胸部受到撞伤E多发性肋骨骨折答案：A【真题库】6女性，30 岁，农民，房屋倒塌压在上半身 30 分钟，呼吸困难，体格检查见神志清，血压 1814 kPa(
8、13086 mmHg)，脉搏 100 次分，呼吸 30 次分，两眼结膜充血，颈静脉怒张，前胸皮肤淤斑，腹软，无压痛，尿常规正常。最可能的诊断是A早期创伤性休克B创伤性窒息C挤压综合征D开放性气胸E眼结膜损伤答案：B解析：胸部挤压伤后两眼结膜充血，颈静脉怒张，前胸皮肤淤斑为创伤性窒息的表现。肋骨骨折的临床表现：疼痛(间接疼痛) ，胸廓挤压试验阳性，压疼，骨擦感。多根多处骨折可产生反常呼吸。合并症有血、气胸，皮下气肿等。X 线可有骨折线和错位（肋软骨骨折不能显示）协和习题诊断肋骨骨折下述哪项是可靠的A 直接疼痛B 局部肿胀C 间接疼痛D 皮下气肿E 伤部皮下瘀血答案；C【真题库】8一患者车祸后 2
9、 小时送至医院，诉咳嗽、胸部疼痛。查 T365，P130 次分，R30 次分，BP9060 mmHg ，神志清晰，右胸部压痛明显，右肺呼吸音低，右下肢有骨折征。胸片示：右侧液气胸。创伤种类为 (2002)A穿透伤B盲管伤C开放伤D挤压伤E闭合伤答案：E (2002)解析：胸外伤的分类。【真题库】3女性，25 岁，自行车撞伤右胸 1 天，胸痛，不敢深呼吸。查体见右锁中线第 5 肋有压痛，为明确有无肋骨骨折在病史或查体方面最需补充A.受伤后有无呕吐 B.是否有血痰 C.受伤后意识是否清楚D.局部是否有血肿 E.胸廓挤压试验是否阳性答案：E试题点评：肋骨骨折可出现胸廓挤压试验阳性，骨擦感或骨擦音，多
10、根多处肋骨骨折还可出现反常呼吸，以上选项最合适的为 E。【ZL】3女性，25 岁，自行车撞伤右胸 1 天，胸痛，不敢深呼吸。查体见右锁中线第 5肋有压痛，为明确有无肋骨骨折在病史或查体方面最需补充A.受伤后有无呕吐 B.是否有血痰 C.受伤后意识是否清楚D.局部是否有血肿 E.胸廓挤压试验是否阳性（13 题共用题干） 患者，男，25 岁，既往体健，半小时前从 4m 高处摔下，左胸疼痛，呼吸困难，急诊。神清合作、轻度紫绀，左前胸壁 10cm10cm 皮下淤血，胸壁浮动，可触及骨摩擦，两肺未闻及湿啰音，胸片见左 4、5、6 肋各有两处骨折，肋隔角稍钝。 1此时患者的呼吸困难主要不是 A胸壁软化 B
11、纵隔扑动 C静脉血回心障碍 D精神过度紧张 E缺氧、二氧化碳潴留 答案：D 试题点评：多发肋骨骨折时可出现 A、B、C、E。 2此时应采取的急诊处理是 A吸痰 B气管切开 C胸壁包扎固定、止疼 D气管内插管 E呼吸机辅助呼吸 答案：A 试题点评：胸壁软化时，需采取的紧急措施为清除呼吸道分泌物，保证呼吸道通畅，因此选 A。 32 小时后，呼吸困难加重，咳嗽，颈、胸部出现皮下气肿，左侧呼吸音消失，胸片显示左肺被压缩约 85%，未见液平面，此时应 A立即开胸探查 B行胸腔闭式引流 C气管内插管 D呼吸机辅助呼吸 E气管切开 答案：B 试题点评：患者出现了颈、胸部出现皮下气肿，左侧呼吸音消失，胸片显示
12、左肺被压缩约85%，未见液平面，诊断为气胸，应紧急排气，行胸腔闭式引流。（3）肋骨骨折的治疗方法肋骨骨折的治疗原则是止痛、固定、防止并发症。多根多处肋骨骨折除控制胸壁软化外，在病情危重时，清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，辅助呼吸是至关重要的。 A、闭合性单处肋骨骨折：治疗要点是止痛、固定和防治并发症骨折两断端因有上、下完整的肋骨和肋间肌支撑，多能自行愈合。固定胸廓的属于主要为减少肋骨断端活动、减轻疼痛。B、闭合性多根多处肋骨骨折：小范围者，止痛、局部加压包扎；大范围者，清除呼吸道分泌物、保证呼吸道通畅，对呼衰者要气管切开胸壁反常呼吸的处理：固定胸壁：包扎固定法（适用于现场或小范围软化） 、牵
13、引固定法（适用于大范围软化或包扎固定不能奏效者） 、内固定法（错位较大、病情较重）【真题库】14闭合性肋骨骨折的治疗要点是(2003)A止痛、防治并发症B胸腔穿刺C胸腔闭式引流D开胸探查E气管插管或气管切开答案：A (2003)【真题库】17.男，50 岁，从 1.5 米高处摔下，右胸着地。体格检查：神清，呼吸 34 次分，心率 100 次分，血压 13075 mmHg，右胸壁畸形，无伤口，出现反常呼吸，双肺呼吸音粗，无干湿啰音。身体其余部分无损伤。现场急救的最重要处理是A.静脉输液治疗B.给氧、镇静、止痛治疗C.加压包扎，迅速消除反常呼吸D.行气管插管、人工控制呼吸E.行气管切开术答案：C试
14、题点评：患者出现胸壁畸形，反常呼吸，可严重影响正常的呼吸运动，造成严重缺氧，因此应尽快消除反常呼吸，因此选 C。协和习题闭合性多根多处肋骨骨折，若骨折范围较小，治疗时采用哪种方法纠正反常呼吸最合适A 牵引固定法B 压力包扎固定C 肋骨内固定法D 胶布肋骨固定法E 用呼吸器行辅助呼吸答案；B协和习题多根多处肋骨骨折急救要点主要是A 输血补液，防治休克B 控制反常呼吸，保持呼吸道通畅C 立即行开胸探查术D 加压给氧E 镇静、镇痛答案；B8一患者车祸后 2 小时送至医院，诉咳嗽、胸部疼痛。查 T 36.5，P 130 次分，R 30次分，BP 90/60mmHg，神志清晰，右胸部压痛明显，右肺呼吸音
15、低，右下肢有骨折征。胸片示：右侧液气胸。创伤种类为 A穿透伤 B盲管伤 C开放伤 D挤压伤 E闭合伤 答案：E 试题点评：胸外伤的分类。C、 开放性肋骨骨折：单根者清创、修齐骨折端、分层缝合包扎；多根者急救措施是封闭伤口，做内固定。若并发血胸或气胸，加做闭式胸腔引流术。(13 题共用题干)患者，男，25 岁，既往体健，半小时前从 4 m 高处摔下，左胸疼痛，呼吸困难，急诊。神清合作、轻度紫绀，左前胸壁 10cm10cm 皮下淤血，胸壁浮动，可触及骨摩擦，两肺未闻及湿啰音，胸片见左 4、5、6 肋各有两处骨折，肋膈角稍钝【真题库】1此时患者的呼吸困难主要不是A胸壁软化B纵隔扑动C静脉血回心障碍D精神过度紧张E缺氧、二氧化碳潴留答案：D解析：多发肋骨骨折时可出现 A、B、C、E。原则：先排除躯体的，再除外精神的！【真题库】2此时应采取的急诊处理是A吸痰B气管切开C胸壁包扎固定、止疼D气管内插管E呼吸机辅助呼吸答案
