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1、球囊扩张术在吞咽障碍治疗中的疗效分析,1,中山大学 附属第三医院康复医学科,丘卫红、窦祖林、万桂芳、 林嘉旋、林捷新,球囊扩张术在吞咽障碍治疗中的疗效观察,球囊扩张术在吞咽障碍治疗中的疗效分析,2,背景,吞咽障碍是由于下颌、双唇、舌、软腭、咽喉、 食道括约肌或食道功能受损，不能安全有效地把 食物由口送到胃内取得足够营养和水分的进食困难。 环咽肌失弛缓症是导致严重的吞咽障碍的原因之一。 环咽肌不能完全松弛的病因包括脑干部位的病变， 头、颈部恶性肿瘤, 继发于放射及手术的瘢痕形成， 插管后状态等。,球囊扩张术在吞咽障碍治疗中的疗效分析,3,环咽肌功能,保持连续张力性收缩 构成咽腔内压 主动成分 (
2、收缩)： 使咽部增宽运送食团 被动成分 (弹性)： 使咽部变窄食物不能返留、 预防空气进入胃肠道、 保护气道避免返流 正常生理性放松 在咽腔期末让食团通过时 嗳气(打嗝)或呕吐期间,下咽缩肌 环咽肌 食道上段括约肌 食道近端,球囊扩张术在吞咽障碍治疗中的疗效分析,4,环咽肌失迟缓 是指环咽肌不能完全松弛。 临床表现： 感觉喉咙中有块状物， 食物粘着于食道内， 呛咳， 口、鼻返流 误吸， 反复肺部感染， 营养不良。,球囊扩张术在吞咽障碍治疗中的疗效分析,5,诊断,吞咽X线荧光透视检查可明确诊断！ （ videofluoroscopic swallowing study，VFSS),球囊扩张术在吞
3、咽障碍治疗中的疗效分析,6,近年来，我科成立了以窦祖林教授为领导的吞咽治疗工作小组，包括了医师、治疗师、护士。 在吞咽X线荧光透视检查(VFSS)和光纤内窥镜吞咽检查(Fiberoptic Endoscopic Evaluation of Swallowing , FEES)基础上， 采用导尿管作为球囊扩张的工具，在有效解除环咽肌失迟缓、改善吞咽困难方面作了一些有益的探索并取得了显著的效果，现报道如下。,球囊扩张术在吞咽障碍治疗中的疗效分析,7,资料与方法,资料： 收集2OO5.11-2007.2在我科住院的经吞咽X线荧光透视检查，明确环咽肌失迟缓所致吞咽障碍患者10例。 其中男8例，女2例；
4、 年龄15-84岁，平均57.9岁； 其中脑干梗塞3例， 双侧大脑梗塞并小脑梗塞并脑干梗塞1例 脑干脑炎1例， 鼻咽癌放射治疗后3例， 鼻咽癌放射治疗后合并大脑梗塞2例。,球囊扩张术在吞咽障碍治疗中的疗效分析,8,评价方法,1.与吞咽功能有关器官的评价： 唇、舌、软腭的肌力与功能， 咳嗽反射(Cough Reflex) 呕吐反射(Gag Reflex) 吞咽反射(Swallowing Reflex) 2.对进食过程评价： 躯干及头部位置、食物性质、 帮助方式、 一口量、 食物放入位置、 吞咽模式、吞咽时间、吞咽动作、 喉活动度、口腔残留量、 呛咳、吞咽后声音的变化、 咽部残留感、 咳出的痰是否
5、带有所进食的食物,3.饮水试验 洼田俊夫饮水试验分级标准 分为 I 正常 II III IV V 严重 4.吞咽障碍分级 藤岛一郎摄食-吞咽障碍等 级评分标准， 分为： I级 重度 II级 III级 IV级 正常,一.吞咽功能临床评价：,球囊扩张术在吞咽障碍治疗中的疗效分析,9,二.吞咽功能实验室评价,球囊扩张术在吞咽障碍治疗中的疗效分析,10,1.吞咽X线荧光透视检查(Videofluoroscopic Swallowing Study，VFSS）,76%泛影匍胺溶液调剂成流质及糊状食物各15-20ml， 在X光透视下,在正位和侧位下 观察患者口腔、咽的功能 确定吞咽受损的部位。 观察进食时
6、有无滞留、残留、返流、误吸,环咽肌开放等情况。,球囊扩张术在吞咽障碍治疗中的疗效分析,11,吞咽障碍VFSS表现,滞留(Pooling) 吞咽前，内容物积聚在会厌谷或梨状窦时的状况 残留(Residuals) 吞咽完成后内容物仍留在会厌谷或梨状窦的状况 溢出(spillage) 在会厌谷或梨状窝的内容物积聚超过其容积，流出来的状况 时序及协调性 (timing & coordination) 吞咽过程中，口、咽、食道三者之间的相互关系及吞咽时间, 严重者出现返流 误吸、渗漏(aspiration , Penetration) 渗漏: 食物或液体进入喉前庭。 误吸: 食物或液体通过喉前庭进入气道
7、 、肺 环咽肌功能障碍 (CP dysfunction) ：不全开放、完全不开放,球囊扩张术在吞咽障碍治疗中的疗效分析,12,环咽肌功能障碍 (Cricopharyngeus dysfunction,CPD),环咽肌不能及时松弛或发生肌肉痉挛 表现形式: 松弛/开放缺乏 松弛/开放时间不当 松弛/开放不完全,VFSS检查记录表,球囊扩张术在吞咽障碍治疗中的疗效分析,13,病例介绍,球囊扩张术在吞咽障碍治疗中的疗效分析,14,病例1,陈先生，男，63岁， 广东汕头人。 病史 鼻咽癌放射治疗6年，渐进性 吞咽障碍2年。在 2年内反复 出现发热、咳嗽、咳痰等症 状，体重减轻7.5公斤。 入院诊断 鼻
8、咽癌放疗后 吞咽障碍 构音障碍 入院日期2005-12-12 出院日期: 2006-1-13 治疗经过: 球囊扩张+电刺激治疗 15次， 拨除鼻饲管，自主进食。,球囊扩张术在吞咽障碍治疗中的疗效分析,15,病例2,莫老太，女，84岁， 广东花都人 病史 脑干梗死并发吞咽障碍2月， 发病以来进食困难，饮水呛咳，多次继发肺部感染，一直停留胃管鼻饲。 入院诊断 脑干梗死恢复期 吞咽障碍 冠心病:房颤 高血压病III期 入院日期: 2005-12-13 出院日期: 2005-12-31 治疗经过: 球囊扩张+电刺激治疗 4 次，拨除鼻饲管，自主进食。,球囊扩张术在吞咽障碍治疗中的疗效分析,16,吞咽动
9、态造影(病例1)：,进食糊状食物可见： 环咽肌开放不全(部分失驰缓)， 咽腔底部有大量食物聚集， 患者反复多次吞咽后, 少许食物才能通过食道上段入口进入食管中， 食物进入食道入口后的流线变细，并有中断， 此外： 咽腔底部食物溢入喉前庭， 会厌谷有食物滞留和残留,治疗前.,球囊扩张术在吞咽障碍治疗中的疗效分析,17,吞咽动态造影 (病例1),碘水试验可见： 因会厌不能关闭, 碘水直接渗漏至喉前庭并流入气管、支气管和肺中， 犹如支气管扩张造影检查。,治疗前误吸入肺,球囊扩张术在吞咽障碍治疗中的疗效分析,18,吞咽动态造影(病例2)：,进食糊状食物造影可见： 环咽肌完全不开放(完全失驰缓)。 会厌谷
10、和梨状窦有食物滞留和残留, 咽腔底部有大量食物聚集， 食团不能通过食道上段入口进入食管中(未见食物流线)。 食物溢入喉前庭，经气管流入肺中， 可见气管内食物流线,球囊扩张术在吞咽障碍治疗中的疗效分析,19,2.纤维喉镜检查,在直视下观察会厌、勺状软骨、声带等功能状况。 了解进食时食物积聚的位置及状况,纤维喉镜检查:病例1 会厌已硬化，呈白色， 无自主性活动, 左侧杓状软骨、声带已瘫痪, 两侧梨状窦入口处可见大量白色粘性痰液聚积,球囊扩张术在吞咽障碍治疗中的疗效分析,20,治疗,球囊扩张术在吞咽障碍治疗中的疗效分析,21,扩张治疗 Dilatation,概念 采用机械的方法,使得环咽肌张力、收缩
11、性和/或弹性正常化,解决环咽肌功能障碍导致的吞咽困难 适应症 中风、放射性脑病等脑损伤所致环咽肌痉挛 头颈癌症术后疤痕化 放射治疗后组织的放射性纤维化,球囊扩张术在吞咽障碍治疗中的疗效分析,22,传统扩张治疗工具,方法 用不同直径的管子, 通过食管上括约肌, 使环咽肌逐渐扩张, 使之张开。 通常由胃肠外科或耳鼻喉科医生进行( GIs or ENTs) 扩张管种类 水银扩张管 气囊扩张管,水银扩张管,气囊扩张管,球囊扩张术在吞咽障碍治疗中的疗效分析,23,导尿管球囊扩张术,球囊扩张术 一般由医生、治疗师、护士合作完成此项治疗操作。 扩张前准备： 14号乳胶导尿管一条、 水半杯、 10ml注射器一
12、个， 扩张前先用棉签蘸1%丁卡因插入鼻孔以行局部黏膜麻醉。降低鼻黏膜的敏感性. 术后给予地塞米松+-糜蛋白酶+庆大霉素雾化吸入，防止粘膜水肿，减少粘液分泌。,扩张前准备,球囊扩张术在吞咽障碍治疗中的疗效分析,24,X光造影下定位、标记,环咽肌下缘定位造影： 76泛影葡胺溶液10ml充盈导尿管球囊后，在X光透视下，将导尿管缓慢向外拉出，直到有卡住感觉或拉不动时，提示失迟缓的环咽肌下缘所处位置，如箭头所示。,环咽肌球囊扩张时定位造影： 76泛影葡胺溶液2ml充盈导尿管球囊后，在X光透视下，将导尿管缓慢向外拉出，球囊通过环咽肌时的状况。此时球囊已变形呈梨状，系环咽肌张力过高压迫所致。在此处可进行球囊
13、扩张。,球囊扩张术在吞咽障碍治疗中的疗效分析,25,扩张的程序：操作步骤,插管 确定经食道入口并完全穿过环咽肌 （约30 cm) 注水6-7ml 拔出管有卡住感觉 抽出适量水 （如球囊内剩 2ml）后上提 自觉有滑动感觉， 拉出适当长度后再注适量水 上下轻轻移动 充分扩张狭窄的部位,扩张治疗,球囊扩张术在吞咽障碍治疗中的疗效分析,26,结合电刺激治疗,作用价值 可以立即获得进食功能的改善,即时效应明显，可作为综合治疗的重要组成部分, 如 VitalStim 等 适应证 神经性吞咽障碍 癌症(头、颈、肺) 放疗前、中、后 肌肉障碍(环咽肌) 注意事项 电极放置至关重要,球囊扩张术在吞咽障碍治疗中
14、的疗效分析,27,VitalStim电刺激治疗,电刺激器操作及技术参数 电极按要求贴于不同解剖部位(舌肌、环咽肌及咽缩肌) 采用双向方波，波宽700ms 固定频率范围在30-80HZ 刺激强度5-11mA 边刺激边做空吞咽或边进食,球囊扩张术在吞咽障碍治疗中的疗效分析,28,结合间接训练,唇、舌、软腭功能训练 冰刺激咽反射 吞咽的模式训练 咳嗽反射训练,球囊扩张术在吞咽障碍治疗中的疗效分析,29,结合进食指导,食物的调配 进食的体位,球囊扩张术在吞咽障碍治疗中的疗效分析,30,统计学分析,采用SPSS 13.0统计软件包， 计算计量资料的均数及标准差，采用t检验进行统计分析； 计数资料采用Fi
15、shers精确概率检验进行统计分析； 设定检验水准为=0.05。,球囊扩张术在吞咽障碍治疗中的疗效分析,31,结果,球囊扩张术在吞咽障碍治疗中的疗效分析,32,10例患者平均经过19.7次球囊扩张治疗后，扩张球囊注水量由平均2.650.91ml增加到8.202.03ml，环咽肌开放功能明显改善（t=-16.08,P0.001 ),表1 10例患者球囊扩张次数 病例编号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 xs 扩张次数 15 4 16 10 14 25 32 27 34 20 19.79.70,图1 10例患者治疗前后球囊注水量（ml）比较,球囊扩张术在吞咽障碍治疗中的疗效分析,33,治
16、疗后患者吞咽障碍明显改善,显效7例 有效2例 能完全经口自主进食糊状食物,无呛咳， 吞咽造影复查显示进食糊状食物时，咽部期残留明显减少，环咽肌正常开放，误吸消失， 仅1例只能达治疗性进食，吞咽造影复查显示吞咽肌无力，环咽肌仍不完全开放，仍存在误吸，为无效。 总有效率达90%；比较治疗前后饮水试验分级及吞咽障碍分级差异均有统计学意义( P0.01)（见表2、3）。,球囊扩张术在吞咽障碍治疗中的疗效分析,34,表2 治疗前后饮水试验分级比较（n=10） I级 II级 III级 IV级 V级 P 治疗前（n） 0 0 1 2 7 治疗后 (n) 3 4 2 1 0 0.001,表3 治疗前后吞咽障碍分级比较（n=10） _ I级 II级 III级 IV级 P 治疗前（n） 8 2 0 0 治疗后 （n） 1 2 5 2 0.000,球囊扩张术在吞咽障碍治疗中的疗效分析,35,病例1：,治疗前： 进食糊状食物，可见 环咽肌开放不全(部分失驰缓)，咽腔底部有大量食物聚集，患者反复多次吞咽后, 少许食物才能通过食道上段入口进入食管中，食物进入食道入口后的流线变细，并有中断，如箭头所示。此外，可见咽
