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1、天津市医疗保险系列讲座(续),1,回顾天津市城镇基本医疗保险,那些人可以参加？,本规定适用于本市行政区域内的国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位、城镇企业(以下统称用人单位)及其职工和退休人员。 乡镇企业及其职工、城镇个体工商户及其雇工的基本医疗保险办法另行制定。,天津市医疗保险系列讲座(续),2,基本医疗保险金：职工按照本人上年度月平均工资的2%缴纳基本医疗保险费；用人单位按照职工个人缴费基数之和的9%缴纳基本医疗保险费。 门(急)诊大额医疗费补助资金：用人单位缴费和市财政补贴构成 大额医疗救助金,三金一体 全面保障 门诊 住院 大病医疗,天津市医疗保险系列讲座(续),3,具体内容,
2、门诊报销： 8005000元，职工报销比例50% 不满70周岁和年满70周岁的退休人员分别报销60%和70%。 住院报销 2670元-10680元，职工85%，退休人员90%。 大病救助： 医疗费超过基本医疗保险最高支付限额以上至15万元部分的救助，救助比例为80%。,天津市医疗保险系列讲座(续),4,大病费用,住院,门诊,看 护 费,营 养 费,误 工 费,自费部分,比 例 承 担,25万以上自己承担,自 付 项 目,天津市医疗保险系列讲座(续),5,天津市医疗保险系列讲座,天津市医疗保险系列讲座(续),6,第二条本办法所称门诊特殊病种是指(以下简称特殊病种)： (一)肾透析治疗、肾移植术后
3、抗排异治疗； 肾透析治疗是指因患急、慢性肾功能衰竭而采用的血液透析、腹膜透析和结肠透析疗法。 肾移植术后抗排异治疗，是指肾移植术后，为保证肾脏成活而做的必要治疗。 (二)癌症的放疗、化疗、镇痛治疗； 癌症的镇痛治疗，是指为解除中晚期癌症病人痛苦而采取的除痛手段。 (三)糖尿病； (四)肺心病； (五)红斑狼疮 (六)偏瘫； 偏瘫，特指脑血管疾病(脑出血、蛛网膜下腔出血、脑梗塞)形成的一侧肢体运动功能障碍。 (七)精神病。 精神病，专指精神分裂症，情感性障碍、意向控制障碍(如纵火癖)。需经市精神病专科医院或其认可的医院(专科)的主任医师或副主任医师认定。,天津市医疗保险系列讲座(续),7,第三条
4、参保人员患特殊病在门诊就医按住院对待，纳入统筹基金支付范围。 第四条特殊病种的分类和支付标准： 类：肾透析治疗、肾移植术后抗排异治疗；癌症的放疗、化疗、镇痛治疗。 统筹基金起付标准为本市上年度职工年平均工资的10%；起付标准以上最高支付限额以下的费用，统筹基金支付标准职工为85%，退休人员为90%，建国前参加革命工作老工人为95%。 类：糖尿病；肺心病；红斑狼疮；偏瘫；精神病。 统筹基金起付标准为本市上年度职工年平均工资的20%；起付标准以上最高支付限额以下的费用，统筹基金支付标准职工为85%，退休人员为90%，建国前参加革命工作老工人为95%。,天津市医疗保险系列讲座(续),8,2007年本
5、市职工年平均工资为26700元，增幅为17.4，月平均工资为2225元，日平均工资为106.4元，小时平均工资为13.3元。2007年本市在岗职工年平均工资为33875元，增幅为19.1，月平均工资为2823元。2007年本市企业职工年平均工资为25056元，增幅为17.4，月平均工资为2088元。,天津市医疗保险系列讲座(续),9,第五条下列项目由统筹基金支付： (一)肾透析治疗 因患急、慢性肾功能衰竭而采用的血液透析、腹膜透析和结肠透析治疗；电解质、乙肝病毒标志物、肝(肾)功能、血(尿)常规检查；降血压药、促红细胞生成类药物。 (二)肾移植术后的抗排异治疗 免疫抑制剂、降血压药、胃粘膜保护
6、剂以及因免疫制剂引起的白细胞减少而用的升白细胞药物；肾穿刺、环孢素浓度测定、B超、彩色多谱勒、肝(肾)功能、血(尿)常规检查。 (三)癌症病人的门诊放疗 癌症放射治疗、放疗期间必须的支持疗法及全身或局部反应的对症处理；X线检查、肝(肾)功能、血(尿)常规检查。 放疗的放射源包括：放射性同位素；X线治疗机、后装治疗、各类加速器。 放疗的照射包括：外照射、近距离照射、内用同位素。,天津市医疗保险系列讲座(续),10,(四)癌症的门诊化疗。 癌症化疗(全身、局部)、化疗期间必须的支持疗法、化疗后局部或全身反应的对症处理；X线检查、肝(肾)功能、血(尿)常规检查。 癌症的门诊化疗必须在二级以上医院进行
7、。 (五)癌症病人的镇痛治疗 镇痛药物(口服、注射)、止痛泵(PCA)、各类神经阻滞除痛法(如：椎管神经阻滞术、腰丛神经阻滞术)、中药、针灸。,天津市医疗保险系列讲座(续),11,(六)肺心病 抗生素、支气管扩张剂、祛痰剂、呼吸兴奋剂、利尿剂、强心剂、血管扩张剂、减轻右室前后负荷及改善左室功能的药物、肾上腺皮质激素、降低血粘度及防治并发症药物、镇咳剂、平喘剂、中药；血气分析、电解质、心电图、胸部X线检查；持续低浓度给氧、气管插管、机械呼吸器。 (七)糖尿病 胰岛素、口服降糖药、中药；血糖、尿糖、血(尿)常规检查。 (八)红斑狼疮(盘状红斑狼疮、系统红斑狼疮) 皮质类固醇激素(内用、外用)、免疫抑制剂、免疫增强剂、中药、血浆交换疗法、透析治疗。 (九)偏瘫 降低颅内压、控制高血压的治疗；脑代谢活化剂、溶栓、抗凝、血管扩张剂、钙拮抗剂、镇静剂、止痛剂、退热剂、针灸、中药。 (十)精神病 抗精神病类药、抗躁狂类药、抗抑郁类药、抗焦虑类药、中药、针灸。 第六条特殊病种门诊医疗费用由用人单位统一向社会保险经办机构申请结算。类门诊特殊病种按月结算，类门诊特殊病种按季度结算。,
