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1、中国GIST治疗共识外科,1,中国GIST治疗共识2008年更新 外科治疗部分,中国GIST治疗共识外科,2,手术原则,肿瘤2cm 活检并完全切除 肿瘤2cm 评估手术创伤程度，如创伤不大，对相关脏器功能影响小可考虑手术切除 食管、十二指肠、空肠近端和直肠 ，活检并定期随访。如肿瘤增大，考虑切除,中国GIST治疗共识外科,3,手术原则,腹腔镜手术：容易引起腹腔种植，不常规推荐 肿瘤2cm，可以考虑在有经验的中心经腹腔镜切除 术中推荐extraction bag，避免肿瘤破裂播散 大的肿瘤不推荐腹腔镜切除,中国GIST治疗共识外科,4,手术原则,无瘤操作原则 R切除是所有手术的目标，切缘应该由病
2、理科和外科共同评估 R1切除 是否考虑二次手术应与患者商讨 对于低危病例，没有证据证明R切除的预后比R0切除差 不必常规清扫淋巴结,中国GIST治疗共识外科,5,活检原则,GIST肿瘤质地软且脆，活检易引起肿瘤出血或增加肿瘤播散的风险 如果肿瘤可以完全切除，不推荐术前活检。 如计划进行伊马替尼新辅助治疗，活检是必要的。以明确诊断 偶然发现的肿瘤，疑似GIST。为了排除其他疾病明确诊断（如淋巴 瘤），可考虑活检 推荐超声内镜引导下进行活检（ 多孔针穿刺活检 ） 医生活检前要充分估计风险，对于深部位，极易出血，囊性变的要 谨慎应用 如果规范地进行操作，由于穿刺导致的腹腔内污染是可以忽略的,中国GI
3、ST治疗共识外科,6,伊马替尼新辅助治疗,使肿瘤降级，以降低手术风险，提高完全切除的成功率 适应证： 局部晚期GIST 可能难以获得阴性切缘 可能需要多脏器联合切除 估计术后会严重影响相关脏器功能（如人造肛门等）,中国GIST治疗共识外科,7,手术应保证最小的损伤，否则考虑伊马替尼术前治疗,中国GIST治疗共识外科,8,手术时机,伊马替尼最大反应时进行手术，通常这一时间是3-6个月1 加强CT密切监测肿瘤对治疗的反应，在最适宜的时机手术 PET/CT有助于早期发现伊马替尼无效的病例，避免贻误手术时机 术前1-2周停用伊马替尼，使肠道水肿减轻，造血功能恢复 术后只要患者能耐受口服药，应尽早恢复伊
4、马替尼治疗,1. NCCN V2 2008 2. ESMO 2008,中国GIST治疗共识外科,9,伊马替尼辅助治疗,中国GIST治疗共识外科,10,原发可切除GIST的预后,超过50%的GIST会复发或转移 总体的5-years生存率为50-40% 如果肿瘤10cm，5-y生存率仅为35% 肿瘤是否完全切除 完全切除的5-y生存率42%，不完全切除的5年生存率10%,Dematteo RP et al. Ann Surg. 2000;231:51-58,Gold JS et al,Ann Surg 2006;244: 176184 Gold JS et al.Ann Surg 2007 Ja
5、n;14(1):134-42,中国GIST治疗共识外科,11,改良的NIH 危险度分级2008,Joensuu H. Human Pathol. 2008;39:1411-1419,明确了肿瘤部位、肿瘤破裂也是评估危险度的重要指标,中国GIST治疗共识外科,12,原发GIST术后复发影响因素-1,肿瘤部位： 原发于胃的GIST术后复发率明显低于小肠和结、直肠(P=0.004),R.P. Demateo et al. Cancer. 2008; 112(3):608-615,中国GIST治疗共识外科,13,原发GIST术后复发影响因素-2,肿瘤大小： 10cm的GIST，术后复发率明显高于小的G
6、IST(P=0.004),R.P. Demateo et al. Cancer. 2008; 112(3):608-615,中国GIST治疗共识外科,14,原发GIST术后复发影响因素-3,核分裂数： 核分裂数5/50 HPF的GIST术后复发率明显高于核分裂数5/50 HPF的GIST(P0.001) 对于体积小的肿瘤，核分裂数对复发的影响甚至超过肿瘤大小 务必看50个高倍视野下的核分裂数,R.P. Demateo et al. Cancer. 2008; 112(3):608-615,中国GIST治疗共识外科,15,Takahashi T et al. Int J Clin Oncol,2
7、007(12):369-374,原发GIST术后复发影响因素-5,Ng E et al. Ann Surg 1992;215(1):68-77,肿瘤破裂严重影响GIST预后,中国GIST治疗共识外科,16,有关GIST辅助治疗的临床试验,1. Nillsson B et al. Br J Cancer. 2007;96:1656-1658. 2. Shen L et al, ESMO 2008 3. Kang Y et al, ESMO 2008 4. Zhan WH. J Clin Oncol. 2007;25(18S):556s. Abstract 10045. 5. DeMatteo R
8、, ASCO GI 2008,中国GIST治疗共识外科,17,ACOSOG Z9001试验设计,完全切除的 原发GIST,随机分组,格列卫 400 mg/天,在治疗期间 复发,格列卫 800 mg/天,在治疗期间 无复发,格列卫 800 mg/天,复发,结束治疗 随访,重新开始格列卫 400 mg/day 治疗 如果必要增加到800mg/天,安慰剂,在治疗期间 复发,在治疗期间 无复发,复发,结束治疗 随访,开始格列卫 400 mg/day 治疗 如果必要增加到800mg/天,中国GIST治疗共识外科,18,ACOSOG Z9001试验,主要研究终点: 无复发生存率（RFS） 次要研究终点：
9、总生存率,中国GIST治疗共识外科,19,98%的格列卫治疗的患者维持无复发生存,P0.0001,中国GIST治疗共识外科,20,ACOSOG Z9001试验：复发病人数,格列卫治疗1年是不够的 ！,中国GIST治疗共识外科,21,ACOSOG Z9001试验：亚组分析,无复发生存（RFS）的亚组分析包括： 年龄 性别 肿瘤部位 原发肿瘤大小 手术切缘 人种,中国GIST治疗共识外科,22,ACOSOG Z9001试验：亚组分析结果,所有亚组分析都表明格列卫治疗组复发风险更低 无论肿瘤大小，均显示格列卫治疗的优势,中国GIST治疗共识外科,23,ACOSOG Z9001试验：次要研究终点,总生
10、存率没有显著差异 (P = 0.468),中国GIST治疗共识外科,24,死亡原因,中国GIST治疗共识外科,25,ACOSOG Z9001试验：安全性,胃肠道不适是发生率最高的不良反应 90% 格列卫组 vs. 70% 安慰剂组 以下四种不良反应在两个组发生率均最高 腹泻恶心呕吐腹痛 没有观察到以前不曾有的不良反应,中国GIST治疗共识外科,26,ACOSOG Z9001试验：安全性,中国GIST治疗共识外科,27,ACOSOG Z9001试验总结,总共713个病人的分析表明格列卫辅助治疗耐受性良好 随访12个月时, 格列卫组显著降低RFS 89% ( 98% vs.82%, P 0.000
11、1) 两组的差别在6个月时已经显现（ 99% vs. 91%) 随访2年后，仍有 90% 格列卫治疗组的患者保持RFS 格列卫辅助治疗的获益在各肿瘤大小组中均体现 总生存率两组没有显著差异 随访时间短 交叉用药,中国GIST治疗共识外科,28,伊马替尼辅助治疗的人群,中-高危险度的GIST患者 肿瘤3cm，和/或 病理核分裂像5/50HPF 原发于小肠、直结肠的GIST 手术中出现肿瘤破裂,中国GIST治疗共识外科,29,Modified NIH,中国GIST治疗共识外科,30,伊马替尼辅助治疗的时间,最佳的辅助治疗时间尚未确定 正在进行中的临床试验有助于回答这一问题,伊马替尼 x 2 年,安
12、慰剂 x 2 年,EORTC 62004,GIST R1切除 N=750,伊马替尼 x 1年,伊马替尼 x 3 年,SSGXVIII,GIST R1切除 N=250,中国GIST治疗共识外科,31,NCCN V2 2008 的推荐治疗时间, Adjuvant treatment is recommended for at least 12 months in patients with intermediate to high-risk GIST patients. Higher risk patients may require longer duration of treatment. 中危患者：至少1年 高危患者：应延长至2年,NCCN V2 2008,中国GIST治疗共识外科,32,中国GIST诊断与治疗指南推荐的治疗时间,目前专家共识推荐：对于中危患者，应至少给予伊马替尼辅助治疗1年；高危患者，应延长辅助治疗时间至少到2年,中国GIST治疗共识外科,33,GIST治疗原则,
