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1、广东省新型冠状病毒疫苗接种知情同意书 受种者姓名: 性别: 出生日 期: 年 月 日 1疾病简介】新型冠状病毒肺炎 (新冠肺炎,COVID19)为 新 发急性呼吸道传染病。临床主要表现是发热、干咳 、乏力 ,少数 患者伴有鼻塞、流涕、咽痛、结膜炎、肌痛和腹泻等症状。多数 患者预后良好,少数患者病情危重。随着疫情的蔓延,对全球公 众健康构成严重威胁。根据当前新冠肺炎防控需要,为适龄人群 开展新型冠状病毒疫苗接种。 1疫苗作用1接种本品可刺激机体产生抗新型冠状病毒的免疫 力,用于预防新型冠状病毒引起的疾病。 1接种禁忌】疫苗接种禁忌参照产品说明书。通常接种疫苗的禁 忌包括: (1)对疫苗或疫苗成分
2、过敏者; (2)患 急性疾病者; (3)处于慢性疾病的急性发作期者; (4)正 在发热者; (5)妊 娠期妇女。 1不良 反应1接种疫苗后发生局部不良反应以接种部位疼痛为 主,还包括局部瘙痒、肿胀、硬结和红晕等,全身不良 反应以疲 劳乏力为主,还包括发热 、肌肉痛、头痛、咳嗽、 腹泻、恶心、 厌食和过敏等。 【 注意事项1接种后留观30分钟;如接种后出现不适应及时就 医,并报告接种单位。与其他疫苗一样,接种本疫苗可能无法对 所有受种者产生 100%的 保护效果。以上内容可详见疫苗说明书。 1异常反应补偿】如经调查诊断或鉴定,结论为异常反应或不能 排除,按有关规定进行补偿。 请您认真阅读以上内容
3、,如实提供受种者的健康状况和是否 有接种禁忌等情况。如有疑问请咨询医疗卫生人员。 本人已了 解疫苗的品种、作用、禁忌、不良 反应以及现场留观等注意事项,并如 状况和是否有接种禁忌等情况。 监护人/受种者 (签名): 日 期 : 年 月 日 监护人与受种者的关系:o 母亲 父亲 o 其他(请注明 医疗卫生人员 (签名): 日 期 : 年 月 日 ) 为了保证安全有效地接种,医护人员将询问以下健康信息并 提出医学建议。 号表示本疫苗接种慎用情况 医 学 建 议:您此 次 新 型 冠 状 病 毒 灭 活 疫 苗 接 种建 议 接 种 o 推迟 接 种 不 宜 接 种 医护人员: 日期: 年 月 日 联系电话: 接种单位(盖章): 本人已接受健康询问,同意医学建议。 受种者/监护人: 日期: 年日 发热、 各种急性疾病、慢性疾病急性发作期 对疫苗或疫苗成分过敏,既往发生过疫苗严重过敏反应 未控制的癫痫、脑病、其他进行性神经系统疾病 妊娠期妇女 严重慢性疾病中 o 是 o 是 o 是 O是 o 是 o 否 o 否 o 否 否 o 否
