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1、乳腺癌外科治疗乳腺癌外科治疗新理念新理念军事医学科学院军事医学科学院附属附属307307医院医院尉承泽尉承泽乳腺癌外科发展史乳腺癌外科发展史乳腺癌根治术1894 年 Halsted乳腺癌扩大根治术乳腺癌改良根治术保留乳腺手术加放疗1949 年 Urban 1951 年 Margottini1948 年 Patey and Dyson1963 年Auchincloss1927 年 Hirsch保留乳腺的乳腺癌根治术 1954 年 Muslakallio乳腺癌外科发展史乳腺癌外科发展史乳腺癌根治术1894年 HalstedHalsted 乳腺癌根治术乳腺癌根治术? 认为乳腺癌属于局部病变，区域淋巴
2、结是癌细胞通过的机械屏障。? 手术包括肿瘤及乳腺 ,胸大小肌和腋窝淋巴结的广泛切除。Halsted 乳腺癌根治术乳腺癌根治术? 1894年 Halsted 报道50例，无手术死亡，术后复发由当时58-85%下降到6%。? 1907年 Halsted 再次报道232例，5年生存率达到30%。从此奠定了以解剖学为基础的 Halsted 乳腺癌外科治疗学派。被誉为经典的乳腺癌根治术，得到了广泛的应用，并持续了半个多世纪。最大限度的可耐受切除最大限度的可耐受切除? 1918年，Stibbe通过尸体解剖，描述了内乳淋巴结的分布。? 20-40年代，使人们认识到乳腺癌除了腋窝淋巴结转移途径外，内乳淋巴结同
3、样也是乳腺癌淋巴结转移的第一站。锁骨上、纵隔淋巴结为第二站。经典的乳腺癌根治术是否遗漏了重要的淋巴引流区域-内乳淋巴结?乳腺癌扩大根治术乳腺癌扩大根治术? Margotini（1949 年） 根治术+胸膜外内乳淋巴结切除? Urban（1951 年）根治术+胸膜内内乳淋巴结切除乳腺癌超根治术乳腺癌超根治术? Anderssen 根治术+内乳淋巴切除（1954年）? Dahl-Iversen + 锁骨上淋巴结切除乳腺癌超根治术乳腺癌超根治术? Wangensteen （1956年） 根治术+内乳淋巴切除+锁骨上淋巴结切除+纵隔淋巴结切除共64例，死亡率12.5%。1969 年Dahl-Ivers
4、en? 乳腺癌扩大（超）根治术与乳腺癌根治术相比，术后并发症高，疗效未提高。放、化疗水平提高，乳腺癌扩大（超）根治术逐渐被摒弃。1.?Patey and Dyson (1948年）保留胸大肌的改良根治术。? 40例? 随访时间短Auchincloss （1963 年）保留胸大、小肌的改良根治术随着生物学、免疫学研究的深入Fisher 提出：乳腺癌是全身性疾病，区域淋巴结虽然具有重要的生物学免疫作用，但不是癌细胞的有效屏障，血流转移更具临床意义。根治术根治术改良根治术改良根治术国际协作的多中心、前瞻性随机试验比较了乳腺癌根治术与改良根治术随访10-15 年? 生存率无统计学差别；? 形体效果，上
5、肢功能，改良根治术优于根治术；美国医师协会Halsted1950 年75%1970 年60%1972 年48%1977 年21%1981 年3%改良根治术1950 年5%1972 年1981 年28%72%最大限度的最大限度的可耐受切除可耐受切除肢体功能保留肢体功能保留外形外形?乳腺美乳腺美乳腺生命之源乳腺生命之源保留乳腺手术加放疗1927年 Hirsch保留乳腺的乳腺癌根治术 1954年 Muslakallio象限切除区段切除局部切除+腋窝淋巴结清扫? 意大利米兰国立癌症研究院? NSABP B-06? EORTC-10801比较保留乳腺+放疗与改良根治术的结果1995 年EBCTC 保留乳
6、腺+放疗与改良根治术的结果Meta分析：? 10年死亡率均为22.9%? 10年局部复发率5.9%/6.2%我院1986 年开始保留乳腺+放疗治疗早期乳腺癌。保留乳腺+放疗治疗早期乳腺癌?美国 50%新加坡7080%日本 40%香港30%中国 20%最大限度的可耐受切除最大限度的可耐受切除肢体功能保留肢体功能保留外形外形最小的有效治疗最小的有效治疗保留乳腺+放疗治疗早期乳腺癌适应症：? 肿肿瘤直径小于瘤直径小于3cm *? 单发单发病灶病灶? 乳腺乳腺发发育良好育良好保留乳腺+放疗治疗早期乳腺癌禁忌症：多原癌炎性乳癌妊娠期乳癌巨大肿瘤*乳晕区肿瘤保留乳腺+放疗治疗早期乳腺癌切除范围以切缘无肿瘤
7、,保持良好外型为原则；（术中冰冻,术后石蜡病理检查确定）? 切缘阴性，5年复发率3%；? 距肿瘤1cm， 5年复发率2%；当当肿肿瘤瘤较较大大时时，有保乳意愿，有保乳意愿-新新辅辅助化助化疗疗，先使，先使肿肿瘤瘤缩缩小，再行保乳小，再行保乳手手术术。特特别别要注意：要注意：术术中冰中冰冻冻病理病理检查检查，确保，确保切切缘缘无无肿肿瘤残留。瘤残留。最小的有效治疗最小的有效治疗？乳腺癌的外科治疗是否已乳腺癌的外科治疗是否已经很完美了呢经很完美了呢? ?所有术式均包括所有术式均包括同侧腋窝淋巴结清扫?出血，积液；?感染；?肢体感觉、运动障碍；?神经，血管损伤；?淋巴水肿等淋巴水肿等.腋淋巴结清扫的
8、主要意义准确的病情分期预后判断指导治疗清除转移病灶腋窝淋巴结转移率腋窝淋巴结转移率T1a 16%T1b 18%23cm 30%Rivadenier DE, et al: J-Am-Coll-Surg. 2000 Jul: 191(1):1-8.当腋淋巴结无转移时腋淋巴结清扫有无意义？不行腋淋巴结清扫如何预测腋淋巴结状态？哨兵淋巴结活检Sentinel lymph node,SLN哨兵淋巴结：原发肿瘤淋巴引流区中最先接受淋巴引流的，临床上最先发生转移的淋巴结。Cabanas R: Cancer 1977,39:456-466.1992 年，Morton将SLN应用于恶性黑色素瘤的外科治疗中，取得
9、了成功。Morton DL, et al: Arch Surg 1992,127:392-399. 1993 年，Alex率先将SLN引入了乳腺癌的外科治疗临床研究。（放射性同位素示踪剂法）Alex C, et al: Surg Oncol 1993,2:335-340. 1994 年，Giuliano 生物染料法进行乳腺癌哨兵淋巴结的检测。Giuliano AE, et,al:J Clin Oncol 1997,15:2345-2350.哨兵淋巴结（哨兵淋巴结（- -）原原发肿发肿瘤瘤SLNALN哨兵淋巴结（哨兵淋巴结（+ +）原原发肿发肿瘤瘤SLNALN?染料异硫蓝 isosulfan b
10、lue专利蓝 patent blue dye亚甲蓝(美蓝) methylene blue哨兵淋巴结检出方法哨兵淋巴结检出方法美蓝着色法Technetium 99m (99Tc 99锝锝)Half-life = 6 hoursEnergy= 140keV (medium energy)Supplied by radiopharmacy (ex:Syncor)硫胶体Sulfur Colloid 白蛋白右旋糖苷可载99Tc的颗粒状物体。过滤的大小为0.2微米。放射性同位素示踪法放 美射 蓝性 着同 色位 联素 合示 法踪我院自2000.112006.01共进行了360余例乳腺前哨兵淋巴结活检。作者作
11、者KragGiulianoAlbertiniPijpers年代年代1993199419961997例数例数221746237方法方法ProbeDyeDye+ProbeProbeSLN 检出率检出率%82669292准确率准确率10096100100SLN 数目数目1.82.22.2SLN转移转移%43386764假阴性假阴性%01200VeronesiGiulianoGuntherDaleBorgsteinBarnwellOHea1997199719971998199819981998163107145211304259ProbeDyeDyeDyeProbeDye+ProbeDye+Probe
12、98947167949093981009710099100951.41.81.21.212.238674360593341501002015MinerOffodileCoxKollerCrossinFlettKrag19981998199819981998199819984241466985068443ProbeProbeDye+ProbeDyeProbeDyeProbe9898949884829198100-979895972.931.92.721.22.657-27-140-6131411YuYu20062006360360DyeDye98.798.797.397.32.32.357578
13、 8目前国内外统一的观点目前国内外统一的观点: :乳腺癌哨兵淋巴结可以准确预测腋窝淋巴结转移状态。Giuliano AE:The time has come to change the algorithm for the surgical management of early breast cancer. Arch Surg 2002,137:1131-1135.哨兵淋巴结（）腋窝淋巴结清扫X X临临 床床 资资 料料?87例全部患者为女性；年龄22-79 岁(中位年龄47岁）；肿瘤最大径0.4-4.0cm ；病理检查确诊。病例选择（适应症）病例选择（适应症）? 肿瘤 3cm? 单发病灶?
14、触诊未触及明确肿大的淋巴结? 影像学未发现明确肿大的淋巴结禁忌症禁忌症? 扪及肿大、变硬的腋淋巴结者发生转移的可能性大；? 乳腺多原癌；? 有乳腺或腋窝较大手术史；? 术前做过放疗者；?新辅助化疗后？乳腺区段切除+哨兵淋巴结活检乳腺全切除+哨兵淋巴结活检结果哨兵淋巴结检出率100%；检出哨兵淋巴结1-7枚/例；平均2.9枚。SLN转移的判定? 术中冰冻病理? 术后石蜡病理? 术后免疫组化随随?访访3-87个月（中位随访28个月）；1例失访；1例术后2年肺转移，胸水死亡。随访期内1例局部复发；乳腺癌哨兵淋巴结切除微创、恢复快、并发症少；替代腋窝淋巴结清扫目前问题目前问题1. 术中冰冻病理准确性2
15、. 微小转移灶的临床意义4008 例乳腺癌SLN（-）SLN（-）ALND（+）ALND（-）SLN（+）ALND（+）SLN（+）ALND（-）32623401132210复发率总复发率0.18%1.4%10/4008（0.25%）Naik,-A-M; etc：Ann-Surg. 2004 Sep; 240(3): 462-71肿瘤大小、肿瘤分化程度、SLN转移阳性个数、SLN转移灶的大小等因素影响腋窝淋巴结转移率。Goyal,-A;etc：Eur-J-Cancer. 2004 Jul; 40(11): 1731-7NSABP-32ACOSOGZ0010 试验试验新辅助化疗降期实际临床分期？预后？治疗方案？保乳或乳腺切除+腋窝淋巴结清扫新辅助化疗前哨兵淋巴结活检? 准确实际的治疗前腋窝淋巴结状态? 预后参考? 治疗方案制定? SLN(-)新辅助化疗后保留腋窝淋巴结? 100例新辅助化疗前哨兵淋巴结活检? 检出率98%? SLN阳性19%? 81%SLN阴性患者保留腋窝做做女女人人挺挺好好
