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1、- 7 - 医疗机构特殊药品管理专项整治检查表 检查 内容 检查标准检查方法 检查 结果 存在 问题 整改 情况 一、医 院层面 总体管 理 1 管理组织 与责任落 实 1、有由分管院长、医务管理、 药学、护理、保卫等部门的负责 人参加的“麻醉、精神药品管理 工作组”，职责明确，并定期开 展督导检查。 1、查阅“麻醉、精神药品管理工作 组”的有关文件，提问医务、药学、 护理、保卫部门负责人，了解医院 是否建立管理组织， 是否明确工作 职责。 2、查阅有关资料，检查工作组是 否履行职责，定期开展督导检查。 2、医疗机构主要负责人履行本 机构麻、精药品管理第一责任人 的职责。 查阅文件， 医院主要
2、负责人是否已 明确是第一责任人， 并切实履行职 责。 - 8 - 检查 内容 检查标准检查方法 检查 结果 存在 问题 整改 情况 3、明确重点管理部门，成立以 科室负责人为第一责任人的工 作小组，强化麻、精一、易制毒 等特殊药品日常管理。 1、 查阅有关文件、工作资料，检 查医院是否已将贮存量大、 使用量 大、 环节多的部门纳入重点管理部 门进行管理（如手术室、药库、药 房及品种数量较多的科室） 。 2、 查阅资料及现场提问、查看， 检查是否成立专门工作小组， 是否 加强日常管理（日结日清、班班交 接，每月至少检查一次，并有检查 记录） 。 2 制度与执 行 1、医疗机构应采取多种措施， 形
3、成以制度规范环节管理、以职 责促进制度落实的管理模式； 2、重点针对麻、精一药品使用 的全过程，进一步细化、完善具 体操作流程和规范要求。 1、查阅文件，检查是否已制定涵 盖麻、精药品管理全流程的制度， 并根据新管理要求修订完善， 具有 可操作性。 2、查阅文件，并提问（医务管理 人员） ，检查是否已制定涵盖麻、 精药品管理各环节岗位的职责并 执行。 - 9 - 检查 内容 检查标准检查方法 检查 结果 存在 问题 整改 情况 3、查阅文件并提问（药学管理人 员） ，检查是否针对麻、精药品使 用的全过程，进一步细化、完善、 具体的操作流程和规范要求。 4、检查医疗机构高警示药品的分 级管理制度
4、。 3 医师处方 （医嘱） 权、药师 调配权、 护士使用 权管理 1、医师、药师应当按照有关规 定，参加医疗机构（二级以上医 疗机构）或卫生行政管理部门组 织的规范化管理培训并考核合 格后，方可获得相应麻、精药品 处方权或麻、精药品调配资格； 2、护士管理使用麻、精一药品， 须经过专门培训。 1、查看培训记录、考试卷、授权 文件、签字式样文件，了解医生、 药师是否按要求获取处方权、 调配 权。 2、医疗机构是否有处方权限管理 措施； 3、抽查处方，检查是否存在没有 处方资格的医生开具麻、 精一药品 处方。 4、检查有关文件、资料，了解医 院是否有护士使用管理麻、 精一药 品的规定，是否有培训、
5、授权。 - 10 - 检查 内容 检查标准检查方法 检查 结果 存在 问题 整改 情况 4 定期培训 1、医疗机构要加强对医务人员 相关法律法规、合理用药知识培 训，应有定期（一般每年一次） 开展麻、精、易制毒、高警示等 特殊药品相关知识培训的制度 并执行； 2、具麻、精一药品处方权及调 配权的医务人员及管理人员应 接受相关知识培训； 3、培训内容符合规定并应有针 对性（不同类别人员） ； 4、培训与考试成绩作为麻、精 药品处方权与调配权是否继续 授予的依据。 1、检查麻、精、易制毒高警示等 特殊药品相关培训制度、 培训资料 （包括培训通知、内容、签到表、 考试记录等） 。 2、询问医生、护士
6、和药师对高警 示药品的知识。 5 督促指导 1、制订管理制度，每季度开展 一次专项自查工作，及时发现问 题并整改落实； 2、有记录、有反馈、有持续改 进措施，检查结果与考核挂钩。 查阅管理制度、记录、整改措施、 持续改进记录等， 检查是否规范开 展督促指导。 - 11 - 检查 内容 检查标准检查方法 检查 结果 存在 问题 整改 情况 6 处方点评 1、医疗机构定期对麻、精、易 制毒高警示等特殊药品处方进 行专项点评，重点针对用量大、 用量异常的品种开展点评； 2、点评后有反馈、公示，并根 据点评结果及时、有效干预。 检查相关制度、点评记录、点评结 果运用等相关资料。 7 临床用药 管理 1
7、、医院应制定麻、精药品临床 应用管理制度（规定） ，明确医 师要依据临床诊疗规范合理用 药； 2、针对疼痛患者开具麻、精一 药品处方前，要进行疼痛评估， 遵循三阶梯镇痛治疗原则选择 相应药物，处方用量、用法用量 符合规定； 3、特别管制的麻、精一药品的 使用符合管理规定，如盐酸哌替 啶丁注射剂的处方（门急诊、住 1、 查阅临床用药管理相关制度 （规 程、规范等） ，检查是否有规范合 理使用麻精一药品的规定。 2、抽查精二药品处方，检查用药 的合规、合理情况。 3、检查点评总结，了解点评结果 的运用等。 - 12 - 检查 内容 检查标准检查方法 检查 结果 存在 问题 整改 情况 院）为一次常
8、用量，限于医院内 使用；二氢埃托啡片处方为一次 常用量，并限于二级以上医院内 使用； 4、对不合理用药要进行干预、 处理。 8 用药监控 药学部门定期对本机构麻、精一 药品的使用情况进行监测，对用 量异常增高的，要立即报告工作 组，分析原因并提出加强管理的 建议。 检查相关制度、监控工作记录等。 9 三级管理 与基数管 理 1、应有相关制度； 2、全院实行三级管理，药品流 向规范顺畅； 3、实行基数管理，品种配备及 数量合理与本部门的诊疗情况 相符； 检查相关制度、三级管理情况、全 院及各部门的基数表、 基数设置与 工作记录等， 检查基数设定是否能 配合防范安全隐患。 - 13 - 检查 内容
9、 检查标准检查方法 检查 结果 存在 问题 整改 情况 4、基数设定与调整应按照医院 规定的程序审批。 10 安全管理 1、各部门有符合相应规定的麻 精、易制毒等特殊药品安全管理 设施； 2、 药库设立管理专库或专柜 （保 险柜或智能柜） ，双人双锁管理， 有安全防盗设施，有视频监控报 警装置； 3、门急诊药房、住院药房、病 房、手术室、内镜室等配备麻、 精一药品基数的重点部门，要采 用双锁保险柜或麻精药品智能 调配柜储存；配备精二和非管制 类麻醉药品要采用带锁专门存 放柜或麻精药品智能调配储存； 配备易制毒、高警示等特殊药品 要有专门的存放柜。以上药品储 存区域均设有安全监控系统； 1、检查
10、各部门的存贮设施、监控 设施及其所处状态。 2、现场检查手术室，了解是否有 加强手术室药品安全防范措施， 是 否安装视频监控装置，以监控取 药、余液销毁及回收药品等行为。 3、检查设施（保险柜、钥匙、摄 像头等）的日常管理（钥匙保管、 设施检查）情况。 4、药库现场测试视频监控报警装 置，检查监控录像的保留时间。 - 14 - 检查 内容 检查标准检查方法 检查 结果 存在 问题 整改 情况 4、加强手术室药品安全防范， 安装视频监控装置，以监控取药 及回收药品等行为； 5、相关监控视频保存期限原则 上不少于 180 天； 6、所有储存设施处于良好状态， 并定期检查； 7、麻、精药品存放区域应
11、有专 用标签和标识； 8、加强麻、精、易制毒、非管 制类麻醉等特殊药品的临床应 用管理，防止流入非法渠道。 查阅管理制度、现场查看，提问注 射剂及镇痛泵使用护士， 检查是否 有注射剂使用规定、 镇痛泵麻精药 品药液的使用管理规定， 对于未使 用完的注射液和镇痛泵中的剩余 药液， 是否由医务人员在视频监控 下双人进行销毁处理，并做好记 录。 - 15 - 检查 内容 检查标准检查方法 检查 结果 存在 问题 整改 情况 11 应急管理 1、医疗机构应制定突发事件应 急处置流程， 并做记录。 发生麻、 精、易制毒非管制类麻醉等特殊 药品被盗、被抢、丢失或者其他 流入非法渠道的情形的，应当立 即采取
12、必要的控制措施，同时报 告卫生主管部门及所在地县级 公安机关和药品监督管理部门； 2、在临床诊治过程中，如发现 存在麻醉、兴奋、致幻等作用的 新的、可疑的药品（样品）或信 息， 及时报送所在地公安 （禁毒） 部门及卫生行政部门。 1、查阅文件，检查是否有应急预 案，预案内容是否全面、具可操作 性。 2、询问相关人员，检查是否熟悉 预案。 11 用药目录 管理 1、配备品种应与执业范围及收 治疾病病种相符； 2、应根据本院临床诊疗需求， 遴选适宜包装、规格的麻、精药 品，以减少剩余药液的产生； 1、查阅麻、精一药品目录 ，检 查目录品种是否与执业范围相符、 与收治疾病病种相符， 是否符合有 关法
13、规规定，规格是否适宜。 2、 检查二级以下医疗机构的专账、 - 16 - 检查 内容 检查标准检查方法 检查 结果 存在 问题 整改 情况 3、二级以下医疗机构（不含二 级） ，不能配备使用二氢埃托啡； 4、医院应设立各类特殊药品的 目录，针对各类特殊管理药品明 确标识。其中高警示药品专用标 识、药品标签及警示语等按照分 级建立。 专柜，检查是否有二氢埃托啡片。 3、检查医疗机构高警示药品的目 录，标识。 12 “五专”管 理 1、严格执行麻、精一药品的“五 专”（专柜加锁、专人、专账、 专册、专方）管理规定。 现场查看各储存、使用部门麻、精 一药品的管理现场， 检查是否配备 应有的管理设施，
14、检查药品、工作 制度、工作记录，并询问，了解是 否符合“五专”要求。 13 患者专档 管理 1、门（急）诊癌症疼痛患者和 中、重度慢性疼痛患者需长期使 用麻、精一药品的，首诊医师应 当亲自诊查患者，建立相应的病 历，要求其签署知情同意书 。 病历中应当留存下列材料复印 1、查阅长期使用麻、精一药品的 患者档案，检查是否按规定建档、 保管。 2、抽查门急诊麻、精一控缓释制 剂处方天数超过 7 天的处方， 追踪 专用病历档案管理情况。 - 17 - 检查 内容 检查标准检查方法 检查 结果 存在 问题 整改 情况 件： （一）二级以上医院开具的 诊断证明； （二）患者户籍簿、 身份证或者其他相关有
15、效身份 证明文件； （三）为患者代办人 员身份证明文件； 2、以上患者应每 3 个月复诊或 随诊一次； 3、对癌痛等需长期门诊使用麻、 精一药品的慢性病患者，应当通 过信息化或建立门诊病历等方 式，详细记录每次取药的病情评 估及处方情况； 4、对于需长期门诊使用精二药 品的慢性病患者，详细保存每次 纸质或者电子处方。 3、抽查门急诊精二处方天数超过 7 天的处方，追踪处方及时进行处 方点评和说明原因。 14 批号追踪 管理 1、麻、精一药品采购、验收、 储存、发放、调配、使用、回收 等环节实行批号管理和追踪，必 要时可及时查找或者追回； 查阅各部门的管理工作记录， 检查 各环节是否记录批号信息
16、。 - 18 - 检查 内容 检查标准检查方法 检查 结果 存在 问题 整改 情况 2、麻、精一入库验收专簿、专 用账册、 交接班记录、 销毁记录、 专用处方等应登记批号信息。 二、药 库 1 采购 1、有印鉴卡并在效期内； 2、每次采购计划有药学部主任 审核、主管院长审批，采购品种 在目录内； 3、根据本机构临床用药需求、 药库基数， 购入麻、 精一、 精二、 非管制类麻醉、和易制毒药品并 保持合理库存； 4、向麻、精一药品定点批发企 业购买需采取银行转账方式付 款，不得以现金支付。 1、检查麻、精一药品采购印鉴卡、 麻、精一药品采购计划及采购记 录。 2、检查付款记录了解付款方式。 3、查看麻、精一药品处理有关记 录，了解是否规范处理。 4、检查库存是否合理。 5、从验收记录抽查麻、精一药品 购进情况， 核对购用印鉴卡记录情 况。 2 验收 1、有制度，有专门的验收记录， 记录项目齐全、规范； 2、做到货到即验，双人验收， 验收到最小包装。 1、检查验收制度、验收记录。 2、询问相关人员验收过程。 - 19 - 检查 内容 检查标准检查方法 检查 结果 存在 问题 整改 情况 3、
