介读心衰指南武汉

《介读心衰指南武汉》由会员分享，可在线阅读，更多相关《介读心衰指南武汉（43页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、心力衰竭临床 新理念新思维-介读2014中国心衰指南,主要内容,1.2014中国心衰指南：框架、主要内容 2.2014中国心衰指南：主要修订和推荐的药物 3.慢性心衰治疗：基本思路和方案 4.慢性心衰的非药物治疗(CRT,2014中国心衰指南内容包括四大主题,心力衰竭的诊断和检查 慢性心力衰竭的治疗 急性心力衰竭的治疗 心力衰竭的综合治疗和随访管理,2014中国心衰指南框架结构(全文约4.6万字,慢性心衰治疗 15000,难治终末期心衰治疗 2000,心衰合并临床情况治疗 11000,前言 2000,右心衰竭治疗 1000,舒张性心衰治疗 2000,主要修订内容,1.醛固酮拮抗剂适用人群扩大至

2、所有伴有症状(NYHA-级)的心衰患者 2. 推荐应用单纯减慢心率的药物伊伐布雷定 3. 增加了急性心衰的内容 4. 心脏再同步化治疗(CRT)的适用人群扩大至NYHA级心衰患者,主要修订内容,5. 推荐应用BNP/NT-proBNP动态监测评估慢性心衰治疗效果 6. 慢性心衰类型名称和诊断标准的修订 7. 提出患者教育、随访和康复治疗的必要性和重要性,提出了重要的新理念和新方案,1.更新了慢性心衰药物治疗的步骤和路径 2.提出心衰标准(或基础)治疗的金三角慨念 3.提出了实施治疗步骤和路径的具体建议 4.降低心率可能成为心衰和心血管病未來治疗的新靶标,新指南推荐：可攺善预后的药物,适用于所有

3、慢性收缩性心衰-级患者 1. 血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI) (，A) 2. 受体阻滞剂（，A） 3. 醛固酮拮抗剂(，A) 4.血管紧张素受体拮抗剂(ARB ) (，A) 5. 伊伐布雷定(?) 用耒降低因心衰再住院率(a，B) 替代用于不能耐受阻滞剂的患者(b，C,新指南推荐：可攺善症状的药物,推荐应用于所有慢性收缩性心衰 心功能-级患者 利尿剂(, C)：对慢性心衰病死率和发病率的影响,并未作过临床研究，但可以减轻气促和水肿，推荐用于有心衰症状和体征，尤其伴显著液体滞留的患者 2. 地高辛 (a，B,新指南认为可能有害 而不予推荐的药物,1. 噻唑烷类降糖药，可使心衰恶化 2. 大多

4、数鈣拮抗剂，有负性肌力作用，使心衰恶化。氨氯地平和非洛地平除外，必要时可用 3. 非甾体类抗炎剂(NSAIDs)和COX-2抑制剂，可导致水鈉滞留，使心衰恶化，并损害肾功能 4. ACEI和醛固酮拮抗剂合用基础上加ARB，这3种药合用会增加肾功能损害和高钾血症的风险,主要内容,1.2014中国心衰指南：框架、主要内容 2.2014中国心衰指南：主要修订和推荐的药物 3.慢性心衰治疗：基本思路和方案 4.慢性心衰的非药物治疗(CRT,新指南推荐应用醛固酮拮抗剂的人 群显著扩大,应用范围：从NYHA -级扩大至级。 推荐等级：a，A 主要依据：EMPHASIS-HF 对象：NYHA-级 结果：主要

5、复合终点显著降低37% 全因死亡率降低24% 所有各个亚组结果与整个研究完全一致,EMPHASIS-HF研究:临床意义,1. 增加了醛固酮拮抗剂对慢性心衰有益的证据强度 2. 扩大了醛固酮拮抗剂治疗慢性心衰的应用范围(从心功能NYHA-级扩大至级,EMPHASIS-HF研究:临床意义,1. 增加了醛固酮拮抗剂对慢性心衰有益的证据强度 2. 扩大了醛固酮拮抗剂治疗慢性心衰的应用范围(从心功能NYHA-级扩大至级,推荐加用醛固酮拮抗剂的理由,有改善心衰预后的充分证据 适应证已扩大至所有伴症状 （NYHA-级）心衰患者 该药与ACEI联合疗效与安全性均较好 有降低心脏性猝死率证据,2014中国心衰指

6、南更新了慢性心衰药物治疗的步骤和路径，提出心衰标准治疗的金三角慨念,第一步 利尿剂（只要有液体滞留） 第二步 ACEI或阻滞剂 笫三步 ACEI+ 阻滞剂,形成黄金搭档 第四步：醛固酮拮抗剂， 形成 金三角,心衰标准治疗的“金三角”慨念,应“尽早”和“广泛”应用醛固酮拮抗剂 尽早-是指在“黄金搭档”后不论其疗效，可立即加用 广泛-是指只要没有禁忌症（估计eGFR30 ml/min和血钾5 mmol/L），所有级心衰患者（EF35%）均可以和应该加用， 不需要等待-ACEI和受体阻滞剂达到目标剂量或最大耐受剂量。 在治疗早期就形成了这3种药物合用和 并驾齐驱的局面，形成了一个“金三角,调整ACE

7、I和阻滞剂应用的时间,2007中国指南强调： 1.先用利尿剂：消除液体滞留后，再用ACEI、受体阻滞剂(黄金搭挡) 2.心须：否则疗效差，不良反应增加。 局限性：延长了治疗时间，推迟了可降低死亡率药物开始的时间,调整ACEI和阻滞剂应用的时间,2014中国心衰指南建议： ACEI和阻滞剂可以与利尿剂同时应用 主要适用：轻至中度水肿、病情稳定患者、住院而可以给予密切观察,利尿剂和黄金搭档同时应用的理由,袢利尿剂作用强大，可以在数天内显著减轻水肿，这一时间较短，此时ACEI和受体阻滞剂剂量又较低，一般不至于引起严重不良反应， 随液体滞留减轻，风险进一步降低，这就为患者赢得宝贵的时间，使黄金搭档更早

8、发挥作用 这一推荐是积极的，有临床意义的。实际上，我国一些地方临床医师也是这样做的，并无发现风险增加,新指南推荐伊伐布雷定,适应证 1. 已应用受体阻滞剂ACEI/或ARB，以及醛固酮拮抗剂，心率仍70 次/分的患者，可降低因心衰住院的风险(IIa ，B) 2. 心率70 次/分、不耐受受体阻滞剂的患者，可降低因心衰住院的风险(b，C） 减慢心率成为慢性心衰治疗新靶标,伊伐布雷定在标准治疗基础上，进一步改善心衰患者预后,随访时间（月,40,30,20,10,0,18,累积发生率（,安慰剂,伊伐布雷定,HR=0.82, 95%CI:0.750.90 p0.0001,心率（bpm,Swedberg

9、 K, et al. Lancet. 2010;online August 29,0,第2周,1,4,8,12,16,20,24,28,32,90,80,70,60,50,67,75,75,64,随访时间（月,伊伐布雷定,安慰剂,心率（bpm,Lancet. 2010 Sep 11;376(9744):886-94,n=6505，慢性心力衰竭，HR70 bpm，窦性心律，EF35%，在常规治疗基础上，随机分为安慰剂及伊伐布雷定两组，中位数随访22.9个月,心源性死亡/心衰入院,7.0,0.9,伊伐布雷定,0,2,4,6,8,p0.0001,LVESVI,mL/m2,7.9,1.9,p=0.00

10、2,LVEDVI,安慰剂,European Heart Journal. 2011;8月29日在线版,超声亚组,Lancet. 2010 Sep 11;376(9744):875-85,n=6505，慢性心衰患者，窦性心率70bpm，在标准治疗基础上随机予伊伐布雷定或安慰剂治疗3.5年,伊伐布雷定可逆转左室重构进而改善心衰预后,SHIFT试验的临床意义,证实伊伐布雷定治疗心衰有效 证实降低心率对心衰患者有益降低心率成为慢性心衰治疗的新靶标 降低心率也可能成为心血管疾病治疗的新靶标,心衰研究亚组分析,死亡率降幅与心率相关,心率变化 (bpm,Kjekshus & Gullestad. Eur H

11、eart J, 1999, h64-h69,高血压伴心衰患者：心率与主要临床结局关系,呈J型曲线,130,Heart rate category,European Heart Journal (2010) 31, 552-560,高血压伴心衰,心率与全因死亡率的关系,European Heart Journal (2010) 31, 552-560,高血压伴心衰,心率与卒中的关系,130,Heart rate category,European Heart Journal (2010) 31, 552-560,结论: 在标准治疗基础上伊伐布雷定使心衰患者进一步获益,www.shift-,201

12、4中国心衰指南慢性心衰药物治疗的步骤和路径,第一步 利尿剂（只要有液体滞留） 第二步 ACEI或阻滞剂 笫三步 ACEI+ 阻滞剂,形成黄金搭档 第四步：醛固酮拮抗剂， 形成 金三角 第五步：伊伐布雷定,慢性收缩性心衰治疗流程,利尿剂 减轻症状,ACEI 如不耐受ACEI用ARB,加用BB,加用醛固酮拮抗剂,加用依伐布雷定,NYHA仍II-IV级,QRS130ms/LBBB 考虑CRT-P/CRT-D,NYHA仍II-IV级 EF35% 窦律且HR70bpm,NYHA仍II-IV级 EF35,QRS130ms 考虑ICD,NYHA仍II-IV级,1. 考虑地高辛，肼苯哒嗪和硝酸异山梨酯 2.

13、如疾病终末期，考虑左室辅助装置和/或心脏移植,No,No,慢性心衰优化的治疗方案,利尿剂 ：使液体滞留消失，处“干重”状态 ACEI：达目标剂量或最大耐受剂量 阻滞剂 ：达目标剂量或最大耐受剂量 醛固酮拮抗剂： 最大剂量20mg/天 伊伐布雷定：适用于不能应用阻滞剂或不能用至目标剂量（或最大耐受剂量)的患者,ARB在心衰治疗中的地位,争论的问题 ARB疗效是否与ACEI相同 ARB可否直接或优先使用,2014中国心衰指南,ACEI是被证实能降低心衰患者病死率的第一类药物，也是循证医学证据积累最多的药物，被公认是治疗心衰的基石和首选药物。 适应证： 所有LVEF值下降的收缩性心衰患者(阶段C、D

14、)，都必须且终身使用，除非有禁忌证或不能耐受(类，A级)。 阶段A和B患者也应该考虑应用，以预防心衰症状出现（a类，A级,0.5,在心衰/LV功能不全中进行的ACEI试验 (死亡率,ACE抑制剂,更差,更好,1.0,0.75,SAVE, AIRE, TRACE研究,SOLVD研究,总计,0.87,0.74,0.80,随机大规模 (1000名患者),长期 (1 年) 试验 对比ACE抑制剂与安慰剂 4项试验中的12,763名患者,Flather et al, Lancet 2000,新指南给予ARB的定位,慢性收缩性心衰首先要使用ACEI，ARB不是首先推荐的药物 2. ARB用于不能耐受ACE

15、I的患者， 以替代AECI 3. ACEI和阻滞剂后，仍有症状且不耐受醛固酮拮抗剂时可以改用ARB，即替代酸醛固酮拮抗剂,主要内容,1.2014中国心衰指南：框架、主要内容 2.2014中国心衰指南：主要修订和推荐的药物 3.慢性心衰治疗：基本思路和方案 4.慢性心衰的非药物治疗(CRT,收缩性心衰的非药物治疗,慢性心衰治疗最重要进展一心脏再同步化治疗（CRT,中到重度心衰，应用CRT降低全因死亡率和再住院风险，改善症状、提高生活质量和心室功能,全因死亡率或心血管住院率联合终点,HF-REF治疗进展一心脏再同步化治疗,轻到中度心衰，应用CRT延缓心室重构和病情的进展,慢性HF-REF治疗流程非

16、药物治疗部分,HF-REF治疗新进展CRT的适应证,LVEF35% + (NYHA -a,LBBB且QRS150ms（I，A）。 LBBB且150msQRS130ms（a，B） 非LBBB但QRS150ms（a，A,NYHA -a级+限定,HF-REF治疗新进展CRT的适应证,LVEF35%+ NYHA II级,LBBB且QRS150ms（I，A）。 LBBB且150msQRS130ms（a，B,其他情况不作积极推荐： 右束支阻滞 已作心脏起搏，现出现心衰 房颤：LVEF35%+房颤, 需尽可能保证双室起搏（IIa），如达不到90%以上的双室起搏，可以考虑消融房室结,扩大到II级+严格的限定,谢谢