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1、心境障碍-诊断与治疗 华中科技大学同济医学院 附属精神卫生中心 徐四清 心境障碍的概念 情感：是对人或事物的内心体验。 情绪：是一种常伴有躯体反应的情感体验。 心境：是一种持久的情绪状态。 所谓心境障碍则是指以心境显著而持久的改变，包括情绪高涨与低落，为主要临床相，并伴有相应的思维和行为改变的一种精神疾病。 该病有反复发作倾向，间歇期精神活动正常；发作症状较轻者并未达到精神病性程度。 疾病名称的演变 古希腊时代：希波克拉底提出躁狂症与抑郁症二个术语； 1898 年，德国精神科医生 Kraepelin正式命名为躁狂抑郁性精神病。 心境障碍的流行病学 西方国家： 随年代不同及诊断标准不同其患病率有
2、所差异 我国 1982 年流调为 5.5 心境障碍的病因与发病机制 遗传因素： 家系调查：具有家族聚集现象。先证者亲属中的患病几率 为 5.7%，是一般人群的 1030 倍。其中一级亲 属 62.%， 二级亲属28.8%，三级亲属 9.2%。 双生子研究：单卵双生子的同病率为 3386%，双卵双生子 的同病率为 1638%。 寄养子研究：患情感性障碍的子女，从小就寄养在正常的、 没有血亲关系的家庭里，其发病率仍然高于 一般人群。 神经递质代谢异常 儿茶酚胺假说： 躁狂症是中枢受体部位的NE 相对或绝对增多； 抑郁症是中枢受体部位的 NE 相对或绝对减少。 5-羟色胺假说： 躁狂症是中枢受体部位
3、的 5-HT 含量增多； 抑郁症则是中枢受体部位的 5-HT 含量减少。 另有一种观点认为，5-HT 缺乏是躁狂抑郁症共同的生化基础，构成了遗传的易感素质；当 NE 功能亢进时，就表现为躁狂发作；当 NE 功能不足时就表现为抑郁发作。 几种有关调节情绪的神经递质 心境障碍的病因学/病理生理学 中枢神经系统 5-HT 和 NE 的神经通路 5-HT 和 NE的神经通路调节不同的功能 1,2 递减脊髓传导的调节疼痛的反应 1,2 这些通路的异常可引起抑郁的情绪和躯体症状 2 心境障碍的病因与发病机制 神经内分泌功能失调 神经内分泌的研究发现，抑郁症患者的下丘脑-垂体-肾上腺轴/甲状腺轴功能异常。
4、躯体、心理、环境因素： 临床研究提示，50%以上的患者在发病前有一定的躯体和社会心理因素存在。 心境障碍的临床分类 躁狂症： 抑郁症：单次抑郁发作； 反复发作性抑郁。 双相情感障碍：双相情感障碍，躁狂相 双相情感障碍，抑郁相 双相情感障碍，混合相 躁狂症的临床表现 躁狂发作以心境高涨为主，与其处境不相称，可以从高兴愉快到欣喜若狂，某些病例仅以易激惹为主。病性轻者社会功能无损害或仅有轻度损害，严重者可出现幻觉、妄想等精神病性症状。 持久的情绪高涨或/和容易激惹： 思维奔逸： 精神运动性兴奋： 躯体方面：交感神经功能亢进的症状，如面红、目光有 神，口干、体生下降、失眠、血压增高、瞳孔 扩大、便秘等
5、。 躁狂症的诊断 CCMD-3 症状标准 以情绪高涨或易激惹为主，并至少有下列 3 项 （若仅为易激惹，至少需 4 项 ）： 1 注意力不集中或随境转移； 2 语量增多； 3 思维奔逸（语速增快、言语迫促等） 、联想加快或意念飘忽的体验；4 自我评价过高或夸大； 5 精力充沛、不感疲乏、活动增多、难以安静，或不断改变计划和活动； 6 鲁莽行为（如挥霍、不负责任，或不计后果的行为等） 7 睡眠需要减少； 8 性欲亢进。 躁狂症的诊断 CCMD-3 严重标准 严重损害社会功能，或给别人造成危险或不良 后果。 病程标准 1 符合症状标准和严重标准至少已持续 1 周； 2 可存在某些分裂性症状，但不符
6、合分裂症的诊断标准。 若同时符合分裂症的症状标准，在分裂症状缓解后，满 足躁狂发作标准至少 1 周。 排除标准 排除器质性精神障碍，或精神活性物质和非成 瘾物质所致躁狂。 躁狂症的治疗与预防 抗精神病药： 抗躁狂药：锂盐、卡马西平、丙戊酸盐 电休克治疗： 长期使用锂盐的预防作用 抑郁症的临床表现 抑郁发作以心境低落为主，与其处境不相称，可以从闷闷不乐到悲痛欲绝，甚至发生木僵。严重者可出现幻觉、妄想等精神性症状。某些病例的焦虑与运动性激越很显著。 情绪低落、抑郁： 思维缓慢： 精神运动性抑制： 躯体方面：多系统的表现 抑郁症: 一个系统性疾病 情绪症状 情绪抑郁 愉快感缺失 绝望 自我评价低 记
7、忆损伤 注意力集中困难 焦虑 愤怒/情绪不稳 躯体症状 头痛 疲劳 睡眠障碍 头晕 疼痛 胸痛 关节/淋巴结痛 背/腹痛 消化道主诉不适 性功能障碍 月经紊乱 抑郁障碍的表现 生命功能抑制之于心境和情感：持续心境低落 生命功能抑制之于思维和认知：自我评价降低 生命功能抑制之于精神和运动：动力缺乏症状 生命功能抑制之于器官和脏器：各种躯体症状 抑郁症临床表现 外在表现：（表情、姿势、言语、行为） 典型症状：心境低落为抑郁症特征症状，内源 性抑有情伴有昼夜节律改变。 抑郁心境悲伤、心里难受、有压抑感、活着没意义 丧失兴趣失去乐趣、对任何事都提不起劲、生活乏味； 精力丧失疲乏、无力、无精打采、力不从
8、心 自我评价低无用感、无望感、无助感、无价值感； 意志活动减退生活被动、疏懒、回避社交、行为缓慢。 抑郁症临床表现 自杀观念和行为危险性最高 抑郁症自杀的特点 自杀可在疾病开始好转时期出现，而不一定在严重时出现 自杀常毫无征兆，突然发生 自杀可以采取十分意外的形式（例如在床挡上自缢） ，采取需忍受极大痛苦的方式来自杀（例如用小刀剖腹） 病情如出现不符合疾病发展规律的突然“好转” ，可能提示病人准备自杀，以这种假的好转来麻痹周围人预防他自杀的警惕性 扩大性自杀：患者先杀掉自己的亲人， 然后再自杀，理由是“免得我死后他们受苦” 抑郁症临床表现 抑郁的躯体症状（以躯体症状为主要表现的抑郁是综合医院抑
9、郁患者的特点） 神经系统 全身肌肉乏力、发僵、持续的疼痛，头痛 头昏、头脑不清晰，记忆力减退，睡眠障碍，持续的疲劳 消化系统 食欲减退 食后上腹不适、消化不良、恶心 无饥饿感，口干、口苦、口中异味或口臭 腹痛、便秘 抑郁症临床表现 抑郁的躯体症状（以躯体症状为主要表现的抑郁是综合医院抑郁患者的特点） 心血管系统 心慌、心动过速，胸痛、背痛或心前区痛 胸部的压迫感或紧缩感 血压波动 呼吸系统 胸闷、憋气、气短、喜长吸气或叹气 可有气管、喉头或胸部的压迫感 内分泌系统、皮肤和性器官 怕冷 体重减轻或肥胖 皮肤干躁、毛发改变或脱发 性欲减退、性快感丧失、阳萎或闭经、 “更年期综合征症状” 抑郁症的诊
10、断 CCMD-3 症状标准 以心境低落为主，并至少有下列 4 项： 1 兴趣丧失、无愉快感； 2 精力减退或疲乏感； 3 精神运动性迟滞或激越； 4 自我评价过低、自责，或有内疚感； 5 联想困难或自觉思考能力下降； 6 反复出现想死的念头或有自杀、自伤行为； 7 睡眠障碍，如失眠、早醒，或睡眠过多； 8 食欲降低或体重明显减轻； 9 性欲减退 。 抑郁症的诊断 CCMD-3 严重标准 社会功能受损，给本人造成痛苦或不良后果。 病程标准 1 符合症状标准和严重标准至少已持续 2 周。 2 可存在某些分裂性症状，但不符合分裂症的诊断。若同 时符合分裂症的症状标准，在分裂症状缓解后，满足抑 郁发作
11、标准至少 2 周。排除标准 排除器质性精神障碍或，精神活性物质和非成 瘾物质所致抑郁。 抑郁症的治疗 药物治疗 心理治疗 认知行为治疗 精神动力学治疗 EMDR MECT 抗抑郁药的发展史 * * 心境情绪认知功能 动机 性 食欲 攻击 焦虑易激惹 精力兴趣 强 迫 内驱力 NE 5-HT Dopamine Stahl SM. In: Essential Psychopharmacology: Neuroscientific Basis and Practical Applications. 2nd ed. Cambridge, UK: Cambridge University Press; 2000:135-197. 大脑中神经递质浓度、受体敏感性的改变，尤其 5-HT，NE，DA。每种神经递质在抑郁的病理生理学基础中有不同的角色 抑郁症单胺类假说：单胺类神经递质的浓度降低，神经元对单胺递质的反应受损 5-HT
