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1、对护理不良,系统的培训,宣传人：XXX,宣传日期：20XX,上报,如/何/进/行/护/理/不/良/事/件/的/报告,事件,目录,CONTENTS,护理不良事件的分类,We have many PowerPoint templates that has been specifically designed to help anyone that is stepping into the world of PowerPoint for the very first time,用药错误：错用药、多用药、漏用药,输液问题：化疗药外渗、输液反应、输血反应,预防不足：跌倒、烫伤、坠床、自杀、走失,医嘱错误
2、：执行错误或遗漏,其他：医疗器械或设备、院内感染、门诊、保卫、工务人员等相关事件,护理不良事件的分类,第一医院,第一医院,不良事件等级划分,We have many PowerPoint templates that has been specifically designed to help anyone that is stepping into the world of PowerPoint for the very first time,不良事件等级划分,发生错误，造成患者死亡（包括损害程度I级,发生错误，且造成患者伤害（包括损害程度E、F、G、H,发生错误，但未造成患者伤害（包括损害
3、程度B、C、D,错误未发生（错误隐患）（包括损害程度A级,不良事件等级划分,级事件（未造成后果的事件,级事件（隐患事件,不良事件等级划分,级事件（警告事件,级事件（不良后果事件,护理不良事件报告,We have many PowerPoint templates that has been specifically designed to help anyone that is stepping into the world of PowerPoint for the very first time,护理不良事件上报制度,发生护理过失后，护士长在24小时内口头或电话向上级汇报，重大过失应立即汇
4、报科主任、 护士长和护理部（不得超过6小时）。向上级汇报后，填写“护理意外事件上报系统”，及时 提交护理部，不得隐匿或不按时上报。如有隐匿，一经查实，除追究领导及当事人的责任外， 加倍扣科室质量分,护理不良事件上报制度,护理部及各科室具备防范、处理护理过失及争议的预案，并不断修改完善,发生护理不良事件后，当事人员应立即报告护士长（组长或高年资护理人员）和当班医师，立即采取抢救措施，以减少和降低由于过失造成的不良后果,护理不良事件上报制度,护理不良事件上报制度,报告形式,护理不良事件上报制度,发生不良事件,评估,逐级上报,采取补救措施,发生的原因、过程及结果等,1、报告形式：口头、书面、网络。
5、2、报告内容：时间、地点、当事人、事件发生经过、原因、后果、报告人等。 3、报告时间：发生不良事件后，立即报告护士长、科主任，同时向护理部及相关部门报告，于24h内上报护理部,1、积极采取有效措施，降低或控制损害程度，减 少或消除不良后果,护理不良事件上报制度,记录,讨论分析 填写不良事件报告,持续改进,事实经过、原因及后果等,1、不良事件发生后7日内组织全科人员进行分析讨论，查明原因，提出处理意见及防范措施。 2、填写“枝江市人民医院护理不良事件报告,1、科室组织质控人员每月检查整改后的效果，及时调整完善各项制度。 2、护理部每月对上报的不良事件组织分析讨论，提出整改与防范措施，记录存档,护
6、理不良事件上报制度,案例分析,We have many PowerPoint templates that has been specifically designed to help anyone that is stepping into the world of PowerPoint for the very first time,把青霉素误用在有青霉素过敏史的患者身上，导致青霉素过敏性休克，紧急处理后无好转，抢救无效死亡。应属于级事件。 把青霉素误用在有青霉素过敏史的患者身上，导致青霉素过敏性休克，紧急处理后仍需要转ICU继续治疗。应属于级事件。 因为接错瓶，误把有耳毒性的药物给一患儿
7、使用导致听力丧失。应属于级事件,案例分析,22床患者医嘱NS100ml奥美拉唑40mg静脉滴注，医生要求立即输入，护士认为32床加好的也是此 药可以先挪用，结果输液后发现32床实际配置的是NS100ml奥拉西坦40mg，患者未诉不适。应属 于级事件,案例分析,给药内容错误,术中，巡回发现治疗台上有一只空氯化钾安瓶 急问谁用的这只药？都说没有用。这时巡回护士一看说：这好像是我刚才放下的，原来他把氯化钾当成氯化钠用来配药了，幸好还没有推药，大家都吓出了身冷汗。后来这位护士说:我是从氯化钠的盒子里拿的药,我们是否都应该把好每一关因为“我们是在和生命打交道。” 属于级事件,案例分析,20 xx年1月2
8、5日11：00左右44床家属来治疗室说：“盐水挂完了，并说铃坏了”，实习生拿了42床黄庭顺的奥美拉唑，问是黄庭顺吗，家属含糊答应是，接液体时家属问什么作用？ 回答：“护胃的”家属表示疑问：“昨天没有这瓶药”回答：“今天临时加的”并自己在输液卡上加上了这瓶药，液体快输完时，家属发现输液袋上姓名不对，来询问，发现接错液体,案例分析,实习生 1、查对不到位，要求问：“您叫什么名字？” 2、未核对住院卡、床号、输液卡 3、病人有疑问未经核查就擅自在输液卡上写药， 带教老师 未做到放手不放眼，违反了带教原则，平时有无检查学生三查七对是否真正落到实处，没有对学生的能力进行考评,带教是否言传身教,案例分析,
9、晚班护士带实习生，医嘱21床患者低压灌肠，老师叫实习生单独去操作。结果实习生给16床病人进行了一次灌肠。及时发现并向医生汇报,案例分析,实习生：太依赖老师，执行一个操作应进行哪些查对不知道 带教老师：让实习生独立操作，未做到放手不放眼；平时有无培养和考核学生是否真正做到三查七对,案例分析,严格执行各项护理制度及操作规程，提高护士的慎独工作作风,加强各种药品管理，定时检查各种急救药品、物品、急救设备,定期检查科室的用电、用氧情况，做好防火、防盗宣传,各项护理措施实施到位，健康教育达到预期效果,案例分析,严格执行护理不良事件报告制度,提高护士综合素质,学习相关的法律法规,护理人员积极调整心态，合理
10、安排作息时,案例分析,危重、大手术、新入院、老年 小儿、心理障碍（烦躁、不明原因入睡困难 ）、潜在医疗纠纷的患者,案例分析,重点观察,高度关注,患者年龄、既往史、社会背景、自理能力、意识状态、视力、听力、心理状况，对高危人群增加巡视频率,案例分析,说话随便,无效交流,承诺绝对,恶语相向,医护记录不一致,时间记录不准确,造假,病历修改不规范,数据不准确,案例分析,小结,不良事件报告系统的建立和管理 是以共同学习避免错误为出发点。 通过对不良事件的讨论分析， 找出系统中的问题，并加以改进, 建立正面且不断进步的安全文化， 确保病人安全,对护理不良,系统的培训,宣传人：XXX,宣传日期：20XX,上报,如/何/进/行/护/理/不/良/事/件/的/报告,事件
