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1、cpr术后护理,心跳呼吸骤停复苏术后护理,重症医学科,cpr术后护理,引起心脏停搏的原因很多,常见的原因不外乎五大类(每大类又分5种,cpr术后护理,1)重要生命体征极度恶化,体温(T):体温过高42或者过低28 脉搏(P):出现致死性心律失常,如心动过速200或心动过缓20 次/分 呼吸(R):由于呼吸道梗阻或者肺部病变,出现严重呼吸困难和呼吸衰竭 血压(BP): 各种原因导致的休克、收缩压低于 40mmHg,或者高血压危象 瞳孔(AP): 一大一小、对光反应迟钝,cpr术后护理,2)机体内环境极度恶化,血容量过低或者过高(水失调):过低引起休克,过高则肺水肿或水中毒 血钾过低或者过高(电解
2、质紊乱):发生各种致死的室性心动过速或过缓 血PH过低或者过高(酸硷失衡):严重酸中毒pH7.10或者硷中毒7.55 血氧浓度过低(真/假缺氧):动脉血PaO280mmHg、呼吸衰竭60mmHg 血糖浓度过低:2.20 mmol/L,cpr术后护理,3)心脏本身的严重病变,各种器质性心脏病发展到晚期 冠状动脉或肺动脉血栓梗塞 急性心包填塞(出血或者炎症) 心脏或主动脉穿通伤出血 心脏或主动脉自发性破裂,cpr术后护理,4)心外脏器的严重病变,颅脑病变,如外伤、卒中、炎症、肿瘤 肺部病变,发生急性或者慢性呼吸衰竭 肝脏病变,发生急性或慢性肝功能衰竭 肾脏病变,发生急性或慢性肾功能衰竭 内分泌危象
3、,肾上腺、胰腺、甲状腺等,cpr术后护理,5)各种理化生物因素意外,各种严重创伤,尤其头颈胸腹脊柱受伤 非创伤性物理意外,如触电、溺水、异物 卡喉、高温中暑、低温冷冻等 非创伤性化学意外,如各种急性中毒 非创伤性生物意外,如各种严重感染 医源性因素,如过敏反应、药物过量、手 术和麻醉意外等,cpr术后护理,针对常见的、而且可以逆转的病因,美国AHA美国心脏联合会归纳为5个H和5个T,5H低血容量、低氧血症、低血钾或高血钾、酸中毒、低体温 5T张力性气胸、肺梗塞、心脏填塞、急性心肌梗塞、急性中毒或毒素,cpr术后护理,最初紧急处置:第一个ABCD(基础生命支持BLS,最为重要,a+C Asses
4、sment + Circulation快速判断后徒手胸外心脏按压 A Airway 徒手开放气道 B Breathing 口对口或面罩人工呼吸 D Defibrillation 体外电击除(AED) 如果一次电击失败,则立即转入“第二个ABCD,cpr术后护理,第二阶段处置:第二个ABCD(高级生命支持ACLS,技术后盾,A Airway 建立人工气道 B Breathing 人工正压通气 C Circulation 持续人工循环 D Druggery 给予复苏药物,cpr术后护理,第三阶段处置:第三个ABCD(心肺复苏成功后的进一步治疗,A Assist 多器官功能支持 B Brain 脑保
5、护与冬眠、促清醒 C Care ICU重症监护 D Diagnosis 确诊并祛除病因,cpr术后护理,一、复苏后器官功能支持,1.围心脏骤停期心律失常的处理 2.肾功能支持:如CRRT 3.维持内环境稳定:纠正酸碱、电解质紊乱,cpr术后护理,一、复苏后器官功能支持,4.控制血糖(8-10mmol/l) 5.中枢神经系统:钙离子拮抗剂、氧自由基清除剂、神经细胞营养剂、减少脑细胞凋亡等 6.其他治疗(控制感染、营养支持等,cpr术后护理,二、脑组织支持,a亚低温治疗:临床上又称冬眠疗法或人工冬眠,它是利用对中枢神经系统具有抑制作用的镇静药物,使病人进入睡眠状态,在配合物理降温,使病人体温处于一
6、种可控性的低温状态 。使患者的体温保持在32 34 范围内,cpr术后护理,亚低温治疗的作用机制,降低机体新陈代谢及组织器官氧耗;改善血管通透性,减轻脑水肿及肺水肿;提高血中氧含量,促进有氧代谢;改善心肺功能及微循环等目的,cpr术后护理,亚低温治疗的方法,亚低温治疗的实施:用氯丙嗪100 mg、异丙嗪50 mg及杜冷丁50 mg加生理盐水稀释到50 ml,用微量注射泵先以5ml/h的速度从静脉泵入,待病人逐渐进入冬眠状态,对外界的刺激反应明显减弱,瞳孔缩小,光反射迟钝,呼吸平稳,频率相对较慢,深反射减弱或消失后,冰帽、降温毯对病人进行物理降温,把病人的肛温控制在3435,同时冬眠合剂的泵入速
7、度改为0.52 ml/h持续静脉维持,cpr术后护理,亚低温治疗的方法,停降温时应该先停冬眠合剂,还是物理降温,cpr术后护理,低温治疗的时间和治疗窗口,脑缺氧耐受的时限只有5分钟,因此多数研究者提倡尽早、尽快实施亚低温治疗。ILCOR(国际急救与复苏联合会)声明中认为, 降温应尽可能在复苏后立即开始。但临床4-6 小时后开始低温治疗也能获得显著的效果,cpr术后护理,低温治疗的时间和治疗窗口,ILCOR(国际急救与复苏联合会)基于目前的证据, 提出对自主循环恢复的心脏停博患者应进行1224小时的持续亚低温治疗。临床资料表明持续亚低温治疗4872小时有较好的疗效。也可维持更长时间,应根据病情需
8、要调整。欧美学者主张短时程,2-5天,日本学者主张长时程,亦有学者提出根据伤情及颅内压情况维持2-14天不等(时间越长并发症越多,cpr术后护理,护理要点,1、呼吸频率及节律:亚低温治疗的病人由于冬眠合剂的影响,中枢神经系统处于抑制状态,因此呼吸频率相对较慢,但节律整齐。若病人呼吸频率太慢或快慢不等,且胸廓呼吸动度明显变小,出现点头样呼吸,应考虑呼吸中枢抑制过度,因此应立即停用冬眠合剂,必要时予机械通气,cpr术后护理,护理要点,2、人工气道护理:冬眠合剂中的异丙嗪具有抗阻胺作用,可使呼吸道分泌物变粘稠。若亚低温治疗过程中病人出现呼吸困难、发绀、吸气“三凹征”,呼吸机频繁高压报警,听诊气道内有
9、干鸣音,提示呼吸道梗阻。因此应重视病人人工气道的管理,按需吸痰,清除呼吸道分泌物,保持呼吸道通畅,同时应重视人工气道的湿化,纠正、维持病人水平衡,以维持呼吸道粘液-纤毛的正常排痰功能,防止肺部感染发生,cpr术后护理,护理要点,3、循环监测:进行亚低温治疗的病人,应严密观察循环系统功能,其中主要有ECG、血压、脉搏、肢端循环及面色等。正常情况下,若亚低温治疗有效,由于冬眠合剂的抗肾上腺素能作用,病人应表现为微循环改善,肢端温暖,面色红润,血压正常,脉搏整齐有力,心率偏慢。若病人出现面色苍白,肢端发绀,血压下降,心律不齐,说明微循环障碍,冬眠过深及体温太低,应立即停用冬眠药物并给予保暖,纠正水、
10、电解质及酸碱平衡失调,必要时使用血管活性药物改善微循环,cpr术后护理,护理要点,4、体温护理(监测):体温监测是亚低温治疗中的一个重点项目。亚低温治疗是否有效,有否并发症的发生,在一定程度上与体温的控制情况密切相关。一般情况下,应保持病人的肛温在3435之间,若病人的体温超过36,亚低温治疗的效果较差,若低于33,易出现呼吸、循环功能异常,体温低于28易出现室颤。对于体温过低的病人,应适当降低冬眠合剂的量,必要时停用并对病人采取加盖被子、温水袋等保暖措施,cpr术后护理,护理要点,5、物理降温的实施:在亚低温治疗中,使用冬眠合剂的时候必须配合物理降温。一般使用降温机或冰袋,应在病人进入冬眠状
11、态,各种反应减弱或消失后开始物理降温,否则在降温过程中病人易出现寒颤反应而引起机体代谢增加。降温速度以11.5/h为宜,34小时即可达到治疗温度。在进行物理降温时,应避免病人冻伤,cpr术后护理,护理要点,6、体位护理:冬眠合剂中的氯丙嗪和杜冷丁具有扩张血管降血压作用,因此亚低温治疗中的病人最好平卧位,不能使病人突然坐起、激烈翻动或搬动,否则易出现循环不稳、体位性低血压,cpr术后护理,护理要点,7、复温护理:复温应在ICP降至正常后在维持24小时后开始。复温速度每小时不超过0.1。若快速复温,因脑温上升可致急性脑肿胀。温度在35-36时需稳定2-3日,只有当冰毯水温在25以上,并能控制脑温时
12、再去除冰毯,而后逐渐减少麻醉剂和肌松剂。复温时由于血管扩张,回心血量少,易导致低血容量性休克,因此复温速度要慢,一旦发生血压下降,应及时补充血容量,cpr术后护理,护理要点,8、 基础护理:亚低温治疗的病人对外界的刺激反应差,容易出现各种并发症,因此应做好病人的皮肤、口腔、泌尿道等护理,勤翻身、拍背,必要时使用气垫床,以防止肺部感染、泌尿系统感染及褥疮等发生。氯丙嗪易引起便秘,因此应注意观察病人有无腹胀、便秘出现,必要时进行灌肠或使用缓泻剂,cpr术后护理,并发症预防与护理,复温休克:复温过程中,由于血管扩张,致有效循环血量减少,而发生低血容量性休克,因此复温不宜过快,可适当给予儿茶酚胺类药物
13、以增加外周阻力。 复温时颅内压突然升高:一般仍认为系复温过快有关,应加强颅内压监测与管理,cpr术后护理,并发症预防与护理,肺炎:在低温时期,垂体功能不全导致全身免疫力低下,细菌在亚低温的环境中最适宜生长,各脏器的血流降低,及血管阻力增大等原因而易于发生全身严重感染,尤其是肺部感染。因此,在呼吸管理时应有充分准备,加强呼吸道的清洁管理,cpr术后护理,并发症预防与护理,呼吸、循环意外:冬眠深度不宜过深,以病人进入睡眠状态为宜,冬眠过深容易出现呼吸循环意外。应密切观察生命体征的变化,尤其是呼吸的情况,应用肌松药的同时,应掌握好呼吸机辅助呼吸,连续动态心电监测,及时发现和防止心律失常。 其他:应定
14、时监测血气分析、血糖、血电解质,病人血清内如存在冷凝集素,说明低温已产生溶血反应,应立即停止低温疗法,cpr术后护理,二、脑组织支持,b脱水:甘露醇250ml q8h+地塞米松5-10mg q6-8h,连用四天(严重脑水肿、肺水肿者加用呋塞米40-80mg,q12-8h,必要时加用白蛋白) c镇静及抗癫痫:单用或连用下列药物:苯二氮卓类、苯妥英钠、丙戊酸钠、丙泊酚、戊巴比妥、氯硝安定 d高压氧或呼吸机支持下纯氧+PEEP,cpr术后护理,三、ICU重症监护,一)维持酸碱平衡: 呼吸性酸中毒 代谢性酸中毒,cpr术后护理,三、ICU重症监护,二)循环系统的监护 尽可能明确病因,考虑心源性骤停伴S
15、T段抬高可行冠脉造影 血流动力学监测:中心静脉导管,有创动脉压,漂浮导管 血流动力学支持:快速补液,肾上腺素、多巴胺、多巴酚 丁胺、去甲肾上腺素,主动脉球囊反搏,cpr术后护理,三、ICU重症监护,三)呼吸系统的监护 (四)脑缺氧监护 (五)肾功能监护 (六)密切观察病人的症状和体征 (七)防止继发感染,cpr术后护理,四、积极治疗原发病,病因尽快找出来才能施行对因治疗、祛除病因,cpr术后护理,客观评估预后,CPR预后影响因素 1、基础疾病 2、复苏过程是否及时有效 3、复苏后是否存在低血氧、低血压、心律失常、发热、抽搐、酸碱失衡 缺血缺氧性脑病(20%) :运动性共济失调、癫痫、精神症状、
16、智力下降、近事遗忘、植物状态,cpr术后护理,常见护理问题抽搐,抽搐的定义:抽搐(tic)是全身或局部成群骨骼肌的不自主的肌痉挛收缩,且带有关节运动,多为全身性对称性,伴有随意运动的丧失。临床表现多为四肢和躯干骨骼肌强直性收缩或阵挛性收缩。 抽搐的危害:抽搐严重发作,可引起酸中毒、呼吸循环衰竭、电解质失调等并发症。持续状态1h以上,既有发生脑缺氧脑水肿的可能性,cpr术后护理,抽搐的表现: 临床表现多为四肢和躯干骨骼肌强直性收缩或阵挛性收缩,每次发作持续数分钟,多伴有意识丧失,常反复发作,轻者为局限性抽搐,为躯体或颜面某一局部连续性抽动,常见护理问题抽搐,cpr术后护理,护理措施抽搐,抽搐的护理措施: 保持安静、减少刺激、防止受凉、避免外伤。对全身性抽搐的发作期,应用纱布包绕压舌板,放置在患者上、下牙齿间防止咬伤舌头。如有呕吐应将患者头部偏向一侧,如发生青紫需给氧气吸入。 根据抽搐的病因,采取相应的有效措施,如中毒性抽搐,应去除人体内毒物和应用特效的解毒剂;高热惊厥,首先降温,使体温控制在38以下;低血糖发作,应立即静滴高渗葡萄糖;糖尿病的高渗性非酮症性昏迷则需要胰岛素;中枢神经系统感