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1、第三节_急性肾小球肾炎,1,病 例,7岁男小学生,三周前患上呼吸道感染,治疗后痊愈。近几日家长发现男孩晨起双眼脸和下肢水肿,且逐渐加重,但水肿活动后可减轻,并伴有食欲减退、恶心、呕吐和尿量减少,尿液色呈洗肉水样。检查发现:血压140/100mmHg,尿蛋白(+),肉眼血尿,血清抗链球菌溶血素“O”滴度升高。 问题:患儿初步诊断,第三节_急性肾小球肾炎,2,急性肾小球肾炎acute glomerulonephritis, AGN,3,第三节_急性肾小球肾炎,定义、特点和分类,急肾小球肾炎(AGN)简称急性肾炎,是以急性肾炎综合征为主要表现的一组疾病; 特征:血尿为主,可有蛋白尿、水肿、高血压,好
2、发于儿童,以男性居多。 可分为急性链球菌感染后肾小球肾炎(acute poststreptococcal glomerulonephritis,APSGN)和非链球菌感染后肾小球肾炎(其他细菌、病毒和寄生虫感染,4,第三节_急性肾小球肾炎,发病情况及预后,在小儿时期绝大多数为APSGN,即通常的急性肾炎,占泌尿系统疾病第一位,但近年发病有下降趋势。 发病年龄以514岁多见,2岁以下少见,男女比为2:1,好发于秋冬季 本病是自限性疾病,95%患儿可完全恢复,5,第三节_急性肾小球肾炎,病因,细菌 A组溶血性链球菌最多见。 其他:如草绿色链球菌、肺炎球菌、金葡菌、伤寒杆菌、流感杆菌等。 病毒:柯萨
3、奇病毒、麻疹病毒、 巨细胞病毒、腮腺炎病毒、EB病毒、流感病毒等,均少见。 其他:疟原虫、肺炎支原体、白色念珠菌、钩虫、梅毒螺旋体、钩端螺旋体等 ,均少见,6,第三节_急性肾小球肾炎,病因及发病机制,本病常发生于溶血性链球菌“致肾炎菌株”感染所致,常见于上呼吸道感染或皮肤感染如扁桃体炎、猩红热等,感染导致机体产生免疫反应而引起双侧肾脏弥漫性的炎症反应。 链球菌的致病源是胞浆或分泌蛋白的某些成分,抗原刺激机体产生相应抗体,形成免疫复合物沉积于肾小球而致病。 自身免疫也参与反应:肾小球内的免疫复合物可激活补体,引起肾小球内皮细胞及系膜细胞增生,并吸引中性粒细胞及单核细胞浸润,导致肾脏病变,7,第三
4、节_急性肾小球肾炎,急性链球菌感染后肾炎发病机制示意图,8,第三节_急性肾小球肾炎,光镜,早期病变典型,肾小球呈程度不等的弥漫性增生性炎症及渗出性病变。 肾小球增大、肿胀,内皮和系膜细胞增生,炎性细胞浸润。 毛细血管管腔狭窄、闭锁、塌陷。 肾小球囊内可见红细胞、球囊上皮细胞增生。 部分可见到新月体。 肾小管病变较轻,呈上皮细胞变性,间质水肿及炎症细胞浸润,9,第三节_急性肾小球肾炎,10,第三节_急性肾小球肾炎,11,第三节_急性肾小球肾炎,12,第三节_急性肾小球肾炎,PASM-HE染色 400 正常,PASM染色 100 ECPGN,13,第三节_急性肾小球肾炎,HE1000 毛细血管内皮
5、增生性肾小球肾炎 在油镜下观察可见渗出的中性粒细胞,14,第三节_急性肾小球肾炎,Masson1,000 毛细血管内皮增生性肾小球肾炎 显示肾小球毛细血管上皮下免疫复合物沉积,即驼峰(Hump,15,第三节_急性肾小球肾炎,PAM-Masson1000 毛细血管内皮增生性肾小球肾炎 在毛细血管基底膜外侧可见驼峰,16,第三节_急性肾小球肾炎,EM10000 在肾小球基底膜外侧见一圆锥状电子致密物(H)驼峰,17,第三节_急性肾小球肾炎,IF400 IgG沿肾小球毛细血管壁呈不连续的颗粒样荧光 肾小球系膜区也可见团块状沉积,18,第三节_急性肾小球肾炎,前驱感染,19,第三节_急性肾小球肾炎,临
6、床表现,临床表现轻重悬殊。 轻者:仅尿常规及血清补体C3异常; 重者:急性肾衰竭。 急性期:常有全身不适、乏力、食欲不振、发热、头痛、头晕、咳嗽、气急、恶心、呕吐、腹痛及鼻出血等。 典型表现:尿异常、水肿、高血压、肾功能异常,20,第三节_急性肾小球肾炎,1、尿异常,5070患儿有肉眼血尿,持续12周即转镜下血尿;血尿常为首发症状或就诊主要原因,肉眼血尿 (gross hematuria,镜下血尿 (microscopic hematuria,21,第三节_急性肾小球肾炎,1、尿异常,程度不等,20可达肾病水平。 蛋白尿患者病理上常呈严重系膜增生,22,第三节_急性肾小球肾炎,2、水肿,80病
7、例有水肿。 晨起眼睑水肿,呈“肾炎面容”一般仅累及眼睑及颜面部,重者2-3天遍及全身,出现胸水、腹水。 水肿呈非凹陷性、下行性,23,第三节_急性肾小球肾炎,3、高血压,约80病例有一过性轻、中度高血压,经利尿后血压恢复正常,少数患者出现高血压脑病,急性左心衰,24,第三节_急性肾小球肾炎,4、肾功能异常,肉眼血尿严重者可伴有排尿困难。 可出现少尿,但发展至无尿者为少数,可出现一过性氮质血症。一般1-2周后尿量增加,肾功能于利尿后数日恢复正常,极少数发展为急性肾衰竭,25,第三节_急性肾小球肾炎,非典型表现,无症状性急性肾炎:为亚临床病例,仅有镜下血尿或仅有血C3而无其他症状。 肾外症状性急性
8、肾炎:尿改变少或无,有水肿和(或)高血压,甚至严重循环充血及高血压脑病,ASO、补体C3 。 以肾病综合征表现的急性肾炎:以急性肾炎起病,但临床表现似肾病综合征(水肿和蛋白尿突出,伴轻度高胆固醇血症和低蛋白血症),肾活检为急性肾炎病理改变,26,第三节_急性肾小球肾炎,诊断,起病13周有链球菌的前驱期感染,急性起病; 临床出现水肿、蛋白尿、血尿、高血压等特点,甚至少尿及氮质血症等急性肾炎综合征表现 尿检有蛋白、红细胞、管型; 血清C3,8周后恢复正常。 对症处理后,肾小球滤过率进行性下降或病情于1-2个月尚未全面好转应及时作肾活检。 肾活检只在考虑有急进性肾炎或临床、化验不典型或病情迁延者进行
9、,27,第三节_急性肾小球肾炎,28,第三节_急性肾小球肾炎,治疗,本病为自限性疾病,无特效治疗; 主要在于休息和对症治疗,纠正其病理生理过程(如水钠潴留、血容量过大); 防治急性期并发症、保护肾功能,以利其自然恢复,不宜使用糖皮质激素及细胞毒类药物,29,第三节_急性肾小球肾炎,一般治疗,休息 卧床:急性期,23周 下床轻微活动:肉眼血尿消失、水肿减退、血压正常 上学:血沉正常 体力活动:尿沉渣细胞绝对计数正常 饮食 水肿、高血压:限盐,3g/d以下为宜 氮质血症:低蛋白饮食,优质动物蛋白0.5g/kg/d 少尿限水(限制液体量,30,第三节_急性肾小球肾炎,抗感染治疗,肾炎急性期在有感染灶
10、的情况下要给以足够抗感染治疗 青霉素静脉滴注1014天,清除体内残余的感染灶 无感染灶时,一般以不用为妥,使用抗生素来预防本病的再发往往无效,31,第三节_急性肾小球肾炎,对症治疗,利尿 限盐、限水后仍水肿利尿; 尿量显著减少伴氮质血症者:肌注或静点速尿; 禁用保钾利尿剂和渗透性利尿剂。 降血压:舒张压90mmHg时给予。 硝苯地平:0.20.3mg/kg/d,最大剂量1mg/kg/d,口服或舌下含化,Tid; 卡托普利:初始剂量0.30.5mg/kg/d,口服,Tid,最大剂量56mg/kg/d; 严重病例:利血平0.07mg/kg/次肌注,最大剂量1.5 mg/次,以后维持量0.02mg/
11、kg/d,分23次口服,32,第三节_急性肾小球肾炎,透析治疗,少数发生急性肾衰竭而 有透析指征时,应及时透析 以帮助患者度过急性期。 血液透析简称血透,也称之为人工 肾、洗肾,是利用半透膜原理,通 过扩散、对流体内各种有害以及多 余的代谢废物和过多的电解质移出体外,达到净化血液的目的,达到纠正水电解质及酸碱平衡的目的。 腹膜透析是利用腹膜作为半渗透膜,利用重力作用将配制好的透析液经导管灌入患者的腹膜腔,这样,在腹膜两侧存在溶质的浓度梯度差,高浓度一侧的溶质向低浓度一侧移动(弥散作用);水分则从低渗一侧向高渗一侧移动(渗透作用)。通过腹腔透析液不断地更换,以达到清除体内代谢产物、毒性物质及纠正
12、水、电解质平衡紊乱的目的,33,第三节_急性肾小球肾炎,预后,急性肾炎急性期预后好。 95APSGN病例能完全恢复,小于5病例可有持续尿异常,死亡率1。 主要死因是急性肾衰竭,34,第三节_急性肾小球肾炎,预防,防治感染:预防急性肾炎的根本。 急性扁桃体炎、猩红热及脓疱疮患儿应尽早、彻底地用青霉素或其他敏感抗生素治疗。 及时发现和治疗:A组溶血性链球菌感染后13周内应定期检查尿常规,35,第三节_急性肾小球肾炎,护理诊断,体液过多:与肾小球滤过率下降、水钠潴留有关 活动无耐力:与疾病处于急性发作期、水肿高血压等有关 潜在并发症:左心衰竭、高血压脑病、急性肾衰竭,36,第三节_急性肾小球肾炎,护理措施,1、休息与活动 2、饮食护理 当患有水肿、高血压或心衰时应严格限制钠盐摄入,急性期限制蛋白质0.5-0.8g/(kg.d)。进液量本着“宁少勿多,量出为入”的原则,进液量是前一天出液量+500ML 3、病情观察 水肿程度、范围,有无胸腹水,监测血压 4、用药护理 利尿剂、降压药 5、心理护理 关心、巡视患者,随时注意情绪变化及精神需要,第三节_急性肾小球肾炎,37,Thank you