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1、感染性疾病的孕期诊断及处理,唐山市人民医院医疗集团开平医院,妇产科 主任 王晓敏,TORCH”一词最早是由美国埃默里大学(Emory University)的免疫学家Andre Nahmia 20世纪60年代提出的,专指发生在孕期的各种微生物感染。 TORCH最初专指4种微生物的宫内感染,即“TO”指弓形虫(Toxoplasmosis) ,“R”指风疹病毒(Rubella) ,“C”指巨细胞病毒(Cytomegalovirus) ,“H”指疱疹病毒(Herpes simplexvirus) 。 后来有学者将“TO”肢解成“T”和“O”,“O”代表其他病原体(Others) ,包括乙肝病毒、艾滋
2、病毒、梅毒、带状疱疹病毒及微小病毒B19等,病原体感染孕妇后可经胎盘感染胎儿,也可在分娩时和分娩后不久感染新生儿 ,前者称宫内感染或 先 天 性 感 染,而 后 者 称 围 产 期 感染 ,两者都可造成新生儿感染或发病,严重时出现后遗症甚至死亡。 但两种感染对新生儿的致病程度、致病率和疾病谱不同,TORCH筛查结果的解读,急性感染时人体感染病原体后一般在天内产生特异性抗体,周达到高峰后下降,多数在感染后月消失,少数可持续个月。 特异性抗体常在产生特异性后周出现,然后逐渐升高周达到高峰,病原体清除之后,抗体滴度下降,可持续数年至数十年甚至终身 因此特异性阳性可提示近期感染即原发感染, 特异性阳性
3、既可以是近期感染,也可以是既往感染或远期 个月前的感染,特异性产生后与出现特异性的间隔仅一周左右,而不是特异性消失后才出现特异性,因此临床上很少出现单纯特异性阳 性 而阴性,如果病原体可引起慢性感染或长期潜伏感染,当机体免疫力下降时,病原体可再次复制活跃,即再激活感染或者感染新的同种病原体即再感染,此时除原有的特异性持续阳性外,特异性也可再呈阳性 。 因此对慢性或潜伏性感染的病原体,特异性阳性,只能提示活动性感染不能区分原发感染还是继发感染,特异性产生过程中近期感染产生的抗体成 熟 度 低,体现抗体成熟度的亲合力指数(avidity index,)也低,一般 。 而远期感染的抗体成熟度高, ,
4、如果介于 之间,需要进行随访。 因此通过检测特异性的可区分近期感染与再激活感染或再感染,临床上一般用酶联免疫吸附法 检测特 异 性 抗 体 ,检 测 特 异 性时敏感性高、特异性强。检测特异性时特异性相对较差,尤其是某些病原体如弓形虫容易出现假阳性, 有报道,即使在美国,弓形体的假阳性率也可高达75,弓 形 虫,人体感染弓形虫后的抗体应答符合抗体应答的一般规律 。 世界各地孕妇弓形虫抗体阳性率差异较大 。我国尚无以孕妇人群为基础的研究数据。 有报道:到医院筛查的非高危孕妇弓形虫阳性率-,阳性率.1-,高危孕妇和阳性率均可达,但这些报道没有排除假阳性,弓形虫检测存在较高的假阳性,仅仅根据一次或多
5、次弓形虫阳性结果不能诊断弓形虫感染,还需 要 检 测 弓 形 虫抗 体。 如 果 弓 形 虫阳性而阴性,除感染初期外,多数为假阳性 可在间隔周复查弓形虫,仍阴性的可以排除弓形虫感染,因此开展弓形虫血清学筛查,必须同时检测弓形虫和,其检测结果的诊断意义见表幻灯片 10 如果弓形虫和均阳性,需检测弓形虫抗体的,以明确是孕前感染还是孕期感染或者是孕期再激活感染,根据我国弓形虫阳性率较低的情况,对无接触猫狗等动物、饮食卫生和生活环境良好的孕妇无需常规筛查弓形虫抗体, 对接触猫狗等高危孕妇,有必要同时检测弓形虫和, 因早中晚孕期均可感染,且晚孕期感染更可能引起胎儿感染,因此需多次筛查,如果抗体从阴性转为
6、阳性,可确诊原发感染 。 确诊弓形虫感染后必须进一步进行其他检查如超声,并进行药物治疗。 新生儿出生后可检测脐带血或外周血弓形虫,明确有无感染,必要时给予治疗,风疹病毒,风疹病毒经呼吸道传播,常为急性感染。特异性抗体的产生过程符合抗体应答的一般规律。 早孕期原发感染风疹病毒以上感染胎儿,引起胎儿心血管畸形、失明等先天性风疹综合征,既往感染者在早孕期再感染风疹病毒, 左右影响胎儿 。 因此对早孕期出现发热、上呼吸道感染症状及皮疹的孕妇,应进行风疹血清学检测,我国育龄期妇女风疹抗体阳性率达 绝大多数具有免疫力,早孕期无症状者无需常规筛查 ,孕0周后的感染一般不引起胎儿畸形,因此,也无需血清学检测
7、风疹血清学检测需同时检测风疹和抗体 ,如果风疹阳性,通常抗体也阳性,此时可通过检测风疹的AI ,AI为原发感染,风疹抗体假阳性较少,无免疫功能低下的健康成人风疹持续阳性个月,假阳性可能大, 如果孕前检测风疹抗体阴性,或低滴度阳性,可在孕前个月接种风疹减毒活疫苗,效果良好 接种后个月内最好避孕,单纯疱疹病毒,多通过直接接触传播,通常为慢性潜伏性感染。我国有超过的育龄妇女存在型感染,型感染率 。 型和型均可引起胎儿感染,但型多见 孕期原发感染尤其是晚孕期可发生胎儿宫内感染,表现为宫内生长受限,出生时即存在小头畸形、疱疹等,大部分将出现后遗症,分娩时新生儿可发生接触感染,常在出生后周,皮肤黏膜出现疱
8、疹、眼部症状等,严重时可出现中枢神经系统感染或全身播撒性感染 孕妇原发感染罕见,无需常规血清学筛查 有多个性伴侣或合并其他性病的孕妇,或者会阴或生殖道出现灼热感、疼痛、疱疹等症状者,必须检测和抗体,结果判断见表。幻灯片 10,如果均阳性为活动性感染 ,如果抗体阳性而抗体阴性多数为假阳性, 间隔周复查 :如果仍阴性,可排除诊断 如果转为阳性可明确是原发感染,巨细胞病毒感染,与同属于疱疹病毒科,通过接触或消化道传播。多为慢性、潜伏性感染。 先天性感染是引起新生儿出生缺陷的常见原因 孕期活动性感染包括原发感染、再激活感染和再感染,均可感染胎儿,原发感染尤其在早孕期 可发生宫内感染,后遗症多见,而再激
9、活感染和再感染约发生宫内感染,后遗症少见 因此孕期诊断活动性感染后必须区分是原发感染和再激活或再感染,我国育龄期妇女阳性率高达 ,孕期发生原发感染的几率并不高,因此对饮食卫生和生活环境较好的孕妇无需常规抗体筛查 。 对孕期有长期低热、乏力、头疼等孕妇或超声筛查胎儿结构提示异常者,需进行和检测,检测结果的判读见表幻灯片 10,对和同 时 阳 性 者需 进 一 步 检 测-的,以明确是原发感染还是再激活或再感染。 原发感染的诊 断 依 据 为由 阴 性 转 为 阳性,或 者和同 时 阳 性,而 且的,对孕期确定为原发感染者,可以在确诊后周或孕 周,行羊水穿刺进行病毒培养和或巢式检测,以确定有无宫内
10、感染。 此时羊水中病毒量高,检测阳性率高, 如果病毒培养和均阴性,基本可排除宫内感染,如果一项阳性或均阳性都可诊断为宫内感染。 巢式检测阳性时再使用荧光定量检测有助于判断预后 如 果 羊 水 中-水 平 低 于 检 测 下 限 拷贝/, 胎儿发病的可能性较小,原发感染孕妇的新生儿可采脐带血或在周龄前采外周血检测,阳性可诊断宫内感染;也可在周龄前取外周血或尿液,检测-,阳性也可诊断宫内感染 单纯阳性时,由于母体抗体的存在无诊断价值, 周龄后检测结果阳性无法区分是宫内感染还是出生后感染,胎儿宫内感染时,约 出生时即有临床表现,如黄疸、肝脾肿大、小头畸形、肌张力减退、嗜睡等,预后差。 出生时无临床表
11、现的宫内感染者, 在发育过程中将出现听力发育障碍等相关表现。 因此对母亲孕期确定活动性感染,即使出生时无明显临床表现者,需在、和月龄进行体格检查和血清学检测,然后最好每年体格检查一次至岁,对弓形虫和如果特异性和均阳性还需进一步检测的,以明确是否是原发感染 对孕期确定弓形体和感染的孕妇必须治疗,并明确新生儿有无感染,必要时给新生儿进行治疗。 对所有确定孕期活动性感染孕妇的新生儿最好定期随访,筛查的意义 尽管孕期感染是引起胎儿畸形的重要原因,我国目前许多医院也开展血清学筛查,但由于检测试剂缺乏有效质控,医务人员对检测结果评判存在误区,而且缺乏对阳性孕妇的妊娠结局的随访。 因此,当前的国内的现状是 , TO RC H 筛查不仅未发挥出应有的预防疾病的作用 ,反倒成了医者和患者共同的一块心病,目前,对存在感染可能的高危孕妇,无需进行针对所有种病原体的血清学检测,应该根据具体情况在不同孕期选择针对某种病原体的筛查,必须同时检测特异性和,而不仅仅是检测,实际上 , 国外很少开展普遍意义上的孕期人群 TO RC H 筛查 , 筛查大多局限于特殊人群 ,如胎儿超声异常者或发生发育受限者,这样更有针对性 , 筛查的价值更高 。 如何消除国内的TO RC H 筛查误区 , 如何避免 TO RC H 筛查对医患双方造成的压力甚至伤害 , 是当前妇产科学界需要迫切考虑和解决的难题,谢谢