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电力设施保护区内保留、种植植物许可申请表申请单位（人）名称照片单位地址单位性质电话法人代表身份证号电力设施情况设施名称电压等级KV线路名称线路长度KM 杆塔高度及数目线路电压等级KV电力设施保护区范围植物情况保留、种植植物地点植物名称 生长最终高度保留植物地点位置图安全措施电力设施产权单位意见 （公章） 年 月 日 市经委审查意见（公章）年 月 日 备注：电力设施情况由电力设施产权单位填写。地址填全称。行政许可申请材料清单序号材料名称数量备注2
