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幼儿园幼儿特殊体质调查问卷家长朋友：您好！感谢您的信任，将孩子送到我们幼儿园来！为了能够了解幼儿入园情况，以便班级老师能够了解每位幼儿的身体健康情况，促进幼儿全面和谐健康发展，特做此项问卷调查表，同时也为我们的工作提供强有力的第一手资料.以下各项信息请您务必保证所填写的内容真实有效，如有虚假，由此引发的后果由家长承担责任，幼儿园不予负责。学生姓名所在班级家庭联系电话家庭详细住址身体健康状况是（ ） 否（ ）选择否的同学请继续向下填写特 殊 体 质 登 记 表名称身体状况名称身体状况名称身体状况心脏病血液病软骨病哮 喘血友病易流鼻血糖尿病癫 痫肝 炎肾脏病疝 气肺结核肿瘤部位肢体残障部位热惊厥过敏源曾经骨折部位曾经开刀部位其 它您孩子不宜参加的学校活动有学 生 紧 急 状 态 下 信 息 联 络 表联系人手机号码家庭电话办公室电话父亲母亲亲朋好友注：1.联系号码尽可能多些并务必真实有效，如有改动请及时告知班长或带班老师。2.若所填信息需要学校予以保密，请在回执上予以注明。 贵园下发的幼儿特殊体质调查表中的内容我已仔细阅读，所填信息为本人亲自填写，保证真实有效。 家长（监护人）签名：
