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学生常见病防治督导情况记录表学校名称： （盖章） 学生人数： 具体指标是否具有专职或兼职卫生技术人员 是 姓 名： 否 是否设有卫生室是 否是否建立学校卫生管理制度和管理组织是 否是否把健康教育计划纳入教学计划是 否是否开展学生健康体检是 否是否具有学生健康档案或学生常见病防治档案是 否是否将体检结果反馈学校和学生家长是 否是否落实学生常见病防治或干预措施是 否 记录资料 日常工作计划 日常工作记录和数据 工作总结资料记录是否完整是 否学生健康状况监测视力低下率（ ）视力低下人数（ ）/检测人数（ ）肥胖率 （ ）肥胖人数（ ）/检测人数（ ）营养不良率（ ）营养不良人数（ ）/检测人数（ ）龋齿患病率（ ）龋齿人数（ ）/检测人数（ ）沙眼患病率（ ）沙眼人数（ ）/检测人数（ ）学生常见病预防保健知识普及率（ ）知识普及人数（ ）/学生总人数（ ）督导意见：督导单位： 督导人员：陪同人员： 督导时间： 年 月 日注：此表现场督导一式两份，给学校一份，疾控中心留底一份。2
