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1、施表一 危险源动态辨识清单表施表二 设备、设施安装验收表施表三 脚手架验收表施表四 防护用品发放表施表五 安全会议签到表施表六 专项施工方案审批登记表施表七 应急预案审批登记表施表八 施工临时用电验收表施表九 龙门吊、起重机械定期检验表施表十 安全费用使用登记表施表十一 安全责任制会签表施表十二 安全责任制考核记录施表十三 安全目标管理考核记录表施表十四 安全统计月报表一施表十五 安全统计月报表二施表十六 安全统计月报表三施表十七 安全统计月报表四施表十八 伤亡事故快报表施表十九 隐患整改通知书施表二十 工伤事故登记表施表二十一 安全生产检查报告施表二十二 处理结果回执施表二十三 动火作业审批
2、表施表二十四 电工巡视维修记录施表二十五 机械设备保养记录施表二十六 锅炉安全检查表施表二十七 基坑支护工程验收表施表二十八 安全技术交底记录施表二十九 安全教育登记表施表三十 变换工种安全教育记录施表三十一 新工人入场登记表施表三十二 安全教育考核记录施表三十三 安全活动记录施表三十四 漏电保护器检测记录 施表三十五 文明工地、环境卫生检查表施表三十六 防火安全检查记录表施表三十七 危险、爆炸品登记清单施表三十八 大型设备、特种设备登记表施表三十九 三类人员名册施表四十 特种作业、机械作业人员花名册危险源动态辨识清单表 单位：榆林华盛交通工程有限公司 年 月 施表一部门/工程项目西宝高速改扩
3、建工程眉县收费站调查人序号危险源可能发生的部位控制措施责任人123456 设备、设施安装验收表 施表二 工程项目宿州南外环西加油站设备名称油罐 规格型号单位名称龙雨建筑安装公司安装单位安装日期2011.7.8检 查 内 容检 查 结 果1四个油罐水平符合要求23456检查结论及整改措施个人签字单位盖章 现场安全员： 安装单位安全负责人：施工单位安全负责人： 监理单位安全负责人： 施工单位单位：（章） 年 月 日 监理单位：（章） 年 月 日 脚手架验收表单位： 龙雨建筑安装公司 工程名称宿州南外环西加油站架体名称宿州南外环西加油站搭设高度8.2米验收日期2011-6-11序号验收内容验收要求验
4、收结果1方案符合要求2基础基础平整符合规范要求符合要求3架体拉结剪刀撑拉结符合规范要求符合要求4间距与剪刀撑剪刀撑拉结符合规范要求符合要求5脚手板栏杆栏杆高度符合规范要求符合要求6材质符合规范要求符合要求验收签字搭设负责人： 现场安全员：施工单位安全负责人： 验收结论施工单位技术负责人： 监理单位：年 月 日 年 月 日防护用品发放表单位（部门）：龙雨建筑安装公司 序号名称数量单位领用人时间安全会议签到表单位：榆林华盛交通工程有限公司 施表五会议主题主持人会议时间会议地点参加人数是否形成纪要序号职务岗位签名序号职务岗位签名专项施工方案审批登记表序号方案名称编制单位审批时间审批人登记人1应急救援
5、方案龙雨建筑公司2011.4.15任秀中2施工组织设计龙雨建筑公司2011.4.15任秀中3夏季施工方案龙雨建筑公司2011.4.15任秀中4脚手架搭设方案龙雨建筑公司2011.4.15任秀中5临时用电方案龙雨建筑公司2011.4.15任秀中6围墙搭设方案龙雨建筑公司2011.4.15任秀中审批单位： 宿州润华监理公司应急预案案审批登记表序号预案名称编制单位审批时间审批人登记人审批单位： 施表七 施工现场临时用电验收记录 施表八工 程 名 称西宝高速改扩建工程眉县收费站施 工 单 位榆林华盛交通工程有限公司工 程 地 点施工现场班组负责人序号验 收 项 目验 收 内 容结 果1临时用电施工组织
6、设计是否按临时施工用电组织设计要求实施总体布设，用电档案资料齐全2工地临近高压线防护工地临近高压线要有可靠的防护措施，防护要严密，达到安全要求3支线架设配电箱引入引出线要采用套管或横担；进出电线要排列整齐，匹配合理；严禁使用绝缘差、老化、破皮电线，防止漏电；应采用绝缘子固定，或架空、敷设；线路过道要有可靠的保护；线路直接埋地，敷设深度不小于0.6m，引出地面从2m高度至地下O.2m处，必须架设防护套管4现场照明手持照明灯应使用36V以下安全电压；危险场所使用36V安全电压，特别危险场所采用12V；照明导线应固定在绝缘子上，照明专用回路应设漏电保护；现场照明灯要用绝缘橡套电缆，生活照明采用护套绝
7、缘导线；照明线路及灯具距地面不能小于规定距离，严禁使用电炉；防止电线绝缘差、老化、破皮、漏电，严禁用磺钨灯取暖5架设低压干线不准采用竹质电杆，电杆应设横担和绝缘子；电线不能架设在脚手架或树上等处，电缆线供电应采用五芯电缆线；架空线离地按规定有足够的高度6电箱配电箱配电箱制作要统一，做到有色标，有编号；电箱制作要内外油漆，有防雨措施，门锁齐全；金属电箱外壳要有接地保护，箱内电气装置齐全可靠；线路、位置安装要合理，有地排、零排，电线进出配电箱应下进下出7开关箱熔丝开关箱要符合一机、一闸、一漏、一箱，箱内无杂物、不积灰；配电箱与开关箱之间距离30m左右，用电设备与开关箱超过3m应加随机开关，配电箱的
8、下沿离地面不小于1.2m，箱内严禁动力、照明混用； 严禁用其它金属丝代替熔丝，熔丝安装要合理8接地或接零严禁接地接零混接，接地体符合要求，二根之间距离不小于2.5m，电阻值为4，接地体不宜用螺纹钢，应采用TN-S系统的保护接零9变配电装置露天变压器设置符合规范要求，配电间安全防护措施和安全用具、警告标志齐全；配电闸门要朝外开。验 收结 论验收人签字：安全部门： 项目负责人：方案编制人： 项目机电工长： 验收日期： 年 月 日项目安全员： 注：验收栏目内有数据的，在验收栏目内填写实测数据或文字说明。 龙门吊（起重机械）定期检验表 施表九施工单位榆林华盛交通工程有限公司检验单位 规格型号安装日期 上次检验时间检 查 内 容检 查 结 果基础主体结构钢丝绳吊钩限位保险电气安全距离持证上岗检查结论及整改措施安全员： 安全监理：施工单位安全负责人（盖章）： 监理单位（盖章）：年 月 日 年 月 日安
