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1、静脉血管通路护理实践指南解读及学习,1,2021/3/21,编书背景,静脉输注药物是侵入性最强且最常用的一种药物输注途径。通过血管系统直接输注到血流内的药物可立即被身体利用。很明显，如果静脉用药的任何环节出现不安全的因素，会使病人面临巨大风险,2,2021/3/21,1999年 护理常规,2013年 静脉治疗护理技术操作规范,国内外更新,静脉血管通路护理实践指南,单击这里添加描述,单击这里添加描述,单击这里添加描述,编书背景,3,2021/3/21,目录 第一章 总论 第二章 静脉输液置管与维护 外周静脉留置针 中心静脉导管 经外周静脉置入中心静脉导管 输液港,4,2021/3/21,L,静疗
2、操作 将相关内容进行了汇总，方便护士在操作中查阅，例如“不同液体配置环境，不同导管置管的消毒范围等,输液查对制度 细化了查对制度，将输液、输血查对制度的内容具体写到“三查八对、三查十对,护士资质能力 增加“具有利用护理程序进行患者静脉管理的能力；具有与合作团队进行有效沟通的能力,书籍内容,总论部分与卫计委静疗规范区别,5,2021/3/21,书籍内容,知情同意,增加了知情同意的内容，要求静脉治疗前交代相关并发症，并签署相关文件,护士记录,增加了要求护士记录的静疗相关内容，包括置管的结果，各类静疗相关并发症等,总论部分与卫计委静疗规范区别,6,2021/3/21,书籍内容,不同种类的导管内容比较
3、,7,2021/3/21,外周留置针定义,外周静脉留置针通过穿刺使导管进入静脉，可用于临床静脉输液、输血等治疗。既可以保护血管，减轻患者反复穿刺的痛苦，又可随时保持静脉通道的通畅，方便用药及抢救,8,2021/3/21,外周留置针应用指征,1、适应证：适用于连续静脉输液超过4h以上者。留置时间一般不应超过7296h。输注的溶液应为等渗或近于等渗，pH为59（V级证据）。 2、禁忌症： 1）成人下肢静脉不宜使用，因有发生血栓和血栓性静脉炎的风险（V级证据）。 2）外周静脉留置针不可输注发泡性药物、静脉高营养液、渗透压高于600mmol/L的液体（IV级证据,9,2021/3/21,外周静脉留置针
4、置管,操作准备： 1、操作者资质：外周静脉留置针由具有注册护士资格的护士执行。进修护士其操作能力得到带教认可后方可执行。非注册护士及实习生须在注册护士监督下执行。 2、穿刺部位：穿刺部位的选择首次穿刺应尽量选择上肢远端静脉，逐次向近心端推进；小儿穿刺位置选用手、脚或头皮优于腿、手臂或肘窝（V级证据,10,2021/3/21,外周静脉留置针置管,选择静脉：选择粗直、易见、弹性好、不易滑动、易固定的静脉，避开静脉瓣、不要从静脉分支开始穿刺，因为瓣膜多位于分支处，避免选择关节部位的静脉。 消毒：用皮肤消毒剂以穿刺点为中心，螺旋式由内向外消毒2遍，范围8cm8cm，待干，必要时，可先用酒精棉片清洁皮肤
5、,11,2021/3/21,外周静脉留置针置管,贴透明敷贴：无张力黏贴辅料（图左），注意穿刺点应正对透明敷料中央；避免造成机械性张力性皮肤损伤，用指腹轻轻按压整片透明辅料，使皮肤与敷料充分接触；避免水汽积聚，从预切口处移除边框，一边移除边框，一边按压透明敷料，高举平台法（图右）将胶布固定在留置针延长管上,12,2021/3/21,外周静脉留置针并发症的观察与处理,静脉炎分级与处理,13,2021/3/21,外周静脉留置针使用健康教育,06,02,04,05,03,01,健康教育,不能随意调整滴速,保持清洁、干燥,不能随意打开开关,防止打折,避免受压,说出不适,14,2021/3/21,中心静脉
6、导管,定义：中心静脉导管（CVC）是经锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉置管，尖端位于上腔静脉或下腔静脉的导管,15,2021/3/21,中心静脉导管,应用指征 1、适应证：（1）危重及大手术患者（2）全胃肠外营养患者（3）输注刺激性和腐蚀性的药物（4）监测中心静脉压。 2、禁忌证：（1）局部皮肤有破损或感染（2）有出血倾向,16,2021/3/21,中心静脉导管置管配合,置管中观察要点： 气胸：胸部刺痛，呼吸音消失 血胸：呼吸音消失或低钝 出血过多：观察穿刺部位是否有渗血和血肿 穿刺部位错误或损伤导致气道受阻 心律失常,17,2021/3/21,中心静脉导管使用操作要点,1、消毒导管接头：每次输液
7、前，应用消毒棉片擦拭，消毒导管的接头处或肝素帽。 2、抽回血：必须连接导管抽回血，确定导管在静脉内在输注药物。 3、冲洗导管：用10ml及以上生理盐水脉冲式，严禁用力推注，以防血栓意外。 4、揭除旧敷料：撕敷料时，注意应顺着穿刺方向，切勿沿导管反方向撕除，以免导管移位。 5、消毒：消毒范围直径大于20cm，以穿刺点为中心，由内向外螺旋式摩擦消毒。 6、贴透明敷料：无张力黏贴敷料，注意穿刺点应正对透明敷料中央；用指腹轻轻按压整片透明敷料，使皮肤与透明敷料充分接触,18,2021/3/21,经外周静脉置入中心静脉导管,定义：是指经上肢贵要静脉、肘正中静脉、头静脉、肱静脉、颈外静脉（v级证据）穿刺置
8、管，头端位于上腔静脉或下腔静脉的导管,19,2021/3/21,经外周静脉置入中心静脉导管穿刺技术,1）传统PICC穿刺技术：采用14G套管针进行穿刺，适用于血管条件好的患者。 2）改良赛丁格技术（MST）：是在传统赛丁格技术基础上进行改良的微型置管鞘技术。 3）B超引导下PICC置管技术：1977年首次将超声引入PICC技术，在B超引导下采用改良赛丁格技术行PICC置管。2009年中国引进该技术，置管成功率可达96%100,20,2021/3/21,B超引导下PICC置管技术优势,1）增强了评估血管的能力，能有效判断血管内径、深度和走向，极大提高置管成功率。 2）改变以往传统穿刺部位，将穿刺
9、点移至上臂，增加患者置管手臂的自由活动度和舒适度。大大降低机械性静脉炎、感染、血栓等并发症的发生率。 3）超生引导于改良赛丁格技术结合，使用更细的穿刺针减少了对外周血管及组织的损伤。 4）置管过程中可采用超声探查排除导管异位至颈内静脉，并及时纠正,21,2021/3/21,PICC导管应用指征,适应证：1）有缺乏外周静脉通道的倾向。2）抗肿瘤药物、持续腐蚀性药物或已知刺激性药物、胃肠外营养，各种抗生素及许多pH9或pH5的液体或药物，以及渗透压600mmol/L的液体或药物。 3）需反复输血或血制品，或反复采血。 4）需要长期、连续或者间歇的静脉输液给药。 5）乳腺癌术后健侧上肢。 禁忌证 1
10、）评估置管途径有感染可能。 2）评估置管途径有外伤史、血管外科手术史、放射治疗史、静脉血栓形成史、动静脉瘘、肢体肿胀等。 3）有严重的出血性疾病、严重凝血障碍者。 4）有上腔静脉压迫者,22,2021/3/21,PICC导管选择和穿刺部位选择,首选静脉为贵要静脉，其次是肘正中静脉、头静脉和肱静脉。 合理选择穿刺部位：通常首选右侧。传统法一般选择在肘下23cm处；超声引导穿刺法选择肘上45cm处作为穿刺进针点。 合理选择导管：尽量选择较细较短的PICC导管。对于使用特殊药物的患者应使用4F以上的PICC导管。需要进行血流动力学监测，或需要同时输注多种药物，应选择耐压型多腔导管,23,2021/3
11、/21,PICC置管操作要点,操作者资质：5年以上的临床护理工作经验，经过卫生部门认可的培训机构进行PICC专业知识与技能培训，考核合格并获得资格证书,24,2021/3/21,PICC置管操作要点,最优的无菌技术：洗手，最大的无菌屏障。 应用2%洗必泰皮肤消毒20cm至少两遍,25,2021/3/21,PICC置管操作要点,使用无缝装置和透明辅料固定导管,26,2021/3/21,PICC置管操作要点,通过x线拍片确定导管尖端位置 在条件可能的情况下，通过腔内EKG法实时定位导管末端的位置,27,2021/3/21,PICC冲管操作要点,先脉冲式注入，后正压封管 禁止使用10ml以下注射器冲
12、管,28,2021/3/21,PICC敷料更换操作要点,由下往上撕敷料 检查穿刺点 消毒范围直径大于20cm 透明敷料中央应正对穿刺点 无张力粘贴,29,2021/3/21,PICC并发症的预防与处理,1、血管穿刺困难 2、导管推进困难 3、静脉炎 4、导管相关性感染 5、导管堵塞 6、穿刺点渗液、渗血： 7、导管破损或断裂 8、导管拔除困难,30,2021/3/21,血管穿刺困难,1）预防：选用血管通路器材时要进行充分的评估。 2）处理：改良的塞丁格技术(MST)及超声引导穿刺技术能显著提高穿刺成功率,31,2021/3/21,导管推进困难,预防：1、置管前先了解患者的既往史（胸腔肿瘤、起搏
13、器等）2、首选贵要静脉穿刺 处理：1、协助患者摆好体位，使之放松、热敷。2、边推进边冲管，强调进针时动作必须轻柔。3、借用血管扩张器、超声、放射显影等方法确认导管是否推进到所需位置,32,2021/3/21,静脉炎,预防：1、选择合适型号的导管，尽量选择贵要静脉穿刺。2、选用无粉手套。3、送管中动作轻柔。4、抬高患肢(常规置管后2周内置管侧手臂上方湿热敷或选用水胶体敷料外敷)，配合握力器增加握拳松拳活动，加快血流速度，促进静脉回流，缓解症状。5、血栓性静脉炎：掌握适应证、建议穿刺部位选择在肘关节以上，确保导管尖端位置在上腔静脉下1/3处。 处理：1、彩超确诊，遵医嘱行溶栓治疗，或拔除导管。2、
14、发生机械性静脉炎时，加强热敷或选用水胶体敷料外敷，适当活动,33,2021/3/21,导管相关性感染,预防：1、接触患者导管前后应洗手，并注意无菌操作。2、使用适当的一次性免缝导管固定装置。3、按时按要求消毒、更换敷料和接头。4、导管滑出体外的部分不能再推入血管。 处理：1、血培养呈阳性，且找不到其他感染源，而患者感染症状持续，应遵医嘱拔管。2、按医嘱给予局部或静脉应用抗生素对症处理,34,2021/3/21,导管堵塞,预防：1、给以脉冲方式冲洗导管，遵守正确的冲管液、冲管容量及冲管频率的规定，正压封管。3、妥善固定，必要时复查胸片。3、应经常观察有无导管内回血，如有应及时处理。使用肝素液封管
15、、连接正压接头可有效预防导管堵塞。 2)处理：血凝性堵塞溶栓方法：1、去除肝素帽，换上预冲好的三通，三通一直臂连接导管，另一直臂接尿激酶溶液2ml(5 000u/ml)，侧臂接20ml注射器。2、先使导管与侧臂相通，回抽注射器活塞35ml，然后迅速使三通两直臂相通，导管内的负压会使尿激酶溶液进人管内。3、15min后回抽将导管中的药物和溶解掉的血液抽出。4、用20ml生理盐水，以脉冲方式彻底冲洗导管。5、可重复几次以上的操作使导管通畅。如果仍然不能溶解堵塞物，拔出导管,35,2021/3/21,穿刺点渗液、渗血,预防：1、确保导管尖端位置在上腔静脉，避免形成纤维蛋白鞘。2、选择肘关节下两横指或
16、肘上的位置进针，导管能在皮下走一小段再进血管可能会减少渗血。3、超声引导上臂穿刺置管要避免损伤淋巴管。 处理：渗血量多且持续渗血：换药并用弹力绷带加压包扎，并暂时减少手臂的活动。2、遵医嘱拔出、更换导管,36,2021/3/21,导管破损或断裂,预防：1、禁止在导管上贴胶布，聚氨酯材质导管应减少乙醇接触，防止导管老化破裂(V级证据)。2、妥善固定，避免出现导管折痕破裂。3、硅胶材质的导管应避免高压推注导致导管破裂。 处理：1、导管体外部分破损应根据情况(X线摄片后评估导管尖端位置情况)决定是否修复还是拔管。2、导管断裂、脱落：及时通知医生；限制患者活动；摄X线片确认导管断端的位置；静脉切开取出或在DSA下通过介人方法用抓捕器取出,37,2021/3/21,导管拔除困难,预防：1、遵循导管使用说明书，控制导管使用期限。2、将导管末端保持在适宜位置，防止血栓形成。3、轻柔地、缓慢地、逐渐拔除导管，感觉有阻力时应停止撤管。 处理：保持平静、耐心的心情。2、局部热敷2030min再慢慢拔除。3、持续性的拔除阻力应考虑行放射检査，排除感染、血栓形成或导管打结。4、必要时通知医生手术处理,38,2
