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临床诊疗活动资质授权审批表申请人姓名：职称：科室：申请时间：授权分级序号资质本人申请专科主任批准医务科批准0级1在上级医师指导下进行1级医疗活动1级2收治和处理病人3进行体格检查、专科检查4收集病史5开具医嘱6承担一线值班7审阅0级医师的病历记录，并签名2级81级授权内容9进行院内普通会诊/急会诊10制定诊疗计划、手术计划11审批治愈住院者出院，并指导患者出院后的继续治疗12承担二线值班13审阅0级/1级医师的病历记录，并签名3级142级授权内容15进行院内疑难、危重病人会诊16进行院外会诊17审批自动出院、自动转院就诊者出院，并指导患者出院后的继续治疗18承担三线值班19审阅0级/1级/2级医师的病历记录，并签名申请人声明：我保证以上提供的技术操作项目级别与自己的能力水平是真实的，如有虚假，按医院有关规定接受处罚。本人同意科主任、医务科对本人的授权申请级别进行最后调整。申请人签名： 日期：讨论小组意见：签名： 日期：证件审核，医师授权性质、有效期：医师执业证书审核：已审核 未审核 无证书资格证书审核： 已审核 未审核 无证书医师规范化培训合格证明审核：已达标 未达标 无证书其他辅助证明：推荐信 同行好评 奖状 其他 证件审核人： 日期：
