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1、互联网上网服务营业场所筹建申请表申请单位名称地址法定代表人联系电话手机号码主要负责人联系电话手机号码法定代表人身份证号码承诺 我（单位）知晓申请该项许可应当具备的条件以及提交虚假材料应当承担的法律责任，以上提交的申请材料内容真实。申请人签名（盖 章）： 年 月 日 经现场勘查，该场所位于 （是否）在居民住宅楼（院）内，该场所建筑性质为 ， 该场所实际经营面积 平方米，周围200米直线范围内（或200米交通行走距离内）（是否）有中学、小学。结论：经现场勘查，该场所（是否）适合筹建互联网上网服务营业场所。 （盖 章） 签 名： 年 月 日 互联网上网服务营业场所地址变更申请表申请单位名称地址法定代
2、表人联系电话手机号码申请变更项目经营地址改建扩建新经营地址负责人联系电话手机号码身份证号码承诺 我（单位）知晓申请该项许可应当具备的条件以及提交虚假材料应当承担的法律责任，以上提交的申请材料内容真实。申请人签名（盖章）： 年 月 日 经现场勘查，该场所位于 （是否）在居民住宅楼（院）内，该场所建筑性质为 ， 该场所实际经营面积 平方米，周围200米直线范围内（或200米交通行走距离内）（是否）有中学、小学。 结论：经现场勘查，该场所（是否）适合筹建互联网上网服务营业场所。（盖 章） 签 名： 年 月 日 公众聚集文化经营场所公示 根据文化部公众聚集文化经营场所审核公示暂行办法的有关规定，决定对
3、以下申请单位予以公示。名 称： 地 址： 经 济 类 型： 经 营 范 围： 法定代表人姓名： 任何单位或个人自公示之日起10日内对公示对象存在以下问题的可以口头或者书面形式向当地文化行政部门提出听证申请。提出听证申请的，须提供真实姓名和联系电话，逾期未提出听证申请，将视为放弃听证权利。公示时限：20XX年 月 日至20XX年 月 日（拾天） 被公示单位必须符合的以下条件：1. 中学、小学校园周围200米范围内和居民住宅楼（或院）内不得设立互联网上网服务营业场所。2. 互联网上网服务营业场所经营单位违反互联网上网服务营业场所管理条例的规定，被吊销网络文化经营许可证的，自被吊销网络文化经营许可证
4、之日起5年内，其法定代表人或者主要负责人不得担任互联网上网服务营业场所经营单位的法定代表人或者主要负责人。擅自设立的互联网上网服务营业场所经营单位被依法取缔的，自被取缔之日起5年内，其主要负责人不得担任互联网上网服务营业场所经营单位的法定代表人或者主要负责人。电 话：受理人姓名： 地 址： 邮 编：（单位盖章）年 月 日 互联网上网服务营业场所勘查情况登记表（筹建）申请单位记录人勘察时间 年 月 日 时 分 至 时 分经营场地基本情况居民住宅区内 是 否经营场地所处建筑物楼层 楼周围200米内有中、小学校 是 否营业场地平面图： 北勘查意见：勘察人员签名申请人签名互联网上网服务营业场所勘查情况
5、登记表（终审）单位名称单位地址核定面积公网IP地址核定台数层高摄录像设备 有 无管理制度 有 无互联网接入服务提供者接入速率营业场地平面图：北 （区）县文化行政管理部门（2人以上）意见： （盖章） 签 名： 年 月 日 增加申请人签字：互联网上网服务营业场所筹建意见书 编号： 根据互联网上网服务营业场所有关管理规定，经文化部门同意筹建。由申请人持本意见书到公安、消防等部门办理有关审核手续后，再到文化部门办理网络文化经营许可证设立申请手续。单 位 名 称：XXXXX；经 营 地 址：XX市XX区XX路XX号XX楼；法定 代表人：XXX门店 负责人：XXX企 业 形 式：XXX；注 册 资 本：X
6、X；计算机 台数：XXX 台（审批单位公章） 年 月 日 注：1、凭此筹建文书到公安、电信部门办理相关手续。 2、申请人在筹建期间，筹建内容与申请内容不一致的，一切法律责任由申请人承担。3、该场所未取得相关部门批准前不得从事经营活动。4、筹建文书一式两份，申请人与文化行政部门各存一份。互联网上网服务营业场所变更筹建通知书 编号： 根据互联网上网服务营业场所有关管理规定，经文化部门初审，同意筹建。由申请人持本意见书到公安、消防等部门办理有关审核手续后，再到文化部门办理网络文化经营许可证手续。原单位名称：XXX现单位名称：XXX原经营地址：XX市XX区XX路XX号XX楼；现经营地址：XX市XX区X
7、X路XX号XX楼；原法定代表人（或负责人）：XXX现法定代表人（或负责人）:XXX原企业组织形式：XXX现企业组织形式：XXX原注册资本：XXX现注册资本：XXX原计算机机台数：XXX现计算机机台数：XXX（审批单位公章） 年 月 日 注：1、凭此筹建文书到公安、电信部门办理相关手续。 2、申请人在筹建期间，筹建内容与申请内容不一致的，一切法律责任由申请人承担。3、该场所未取得相关部门批准前不得从事经营活动。4、筹建文书一式两份，申请人与文化行政部门各存一份。互联网上网服务营业场所计算机经营管理系统使用情况自查表网络文化经营许可证编号： 填报单位（盖章）单位地址法定代表人或负责人联系电话工商营
8、业执照号码经营面积计算机台数固定IP地址1营业场所内设置服务器台数及用途：2计费系统版本：3交换机、集线器等网络设备台数：4营业场所内客户端实际台数：5文化服务器日常是否在线是 否场所内全部客户端是否安装文化管理部门专用软件是 否计费系统和管理系统的数据传送接口是否配置：是 否如实际台数少于或大于核定台数，请说明原因：档 案 号 县（市、区） 互联网上网服务营业场所设立登记表单位名称 （以上事项由文化行政主管部门填写）（XX）文化局制互联网上网服务营业场所设立登记表单位名称地 址 法定代表人（或负责人）门店负责人联系电话工商营业执照号码注册资本计算机数量 台 经营场所面积 米2是否以局域网方式接入固定的网络地址(外网)与中、小学校园周围距离是否大于200米以上内容请申请人核对无误后签字确认从 业 人 员 登 记姓 名职 务性别学历或职称从业资格证书编号身份证号码 （区）县文化行政部门审核审核人员意见
