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1、赣州市章贡区基本医疗保险异地人员申 报 登 记 表异地范围： 市外省内 省外 邮编： 单位名称： 申报日期： 年 月 日姓 名 性别联系电话 年龄身份证号码居住地详细通讯地址省 市 县（区） 社区（乡镇） 街（村） 号（近期彩照）社区（乡镇）负责人姓名 联系电话参加医疗保险险种与时间基本 住院 低标准住院 参保时间 年 月退休安置 退休 时间 年 月异地原因 常驻外地工作 外派 时间 年 月驻外机构名称 法人代表姓名 联系电话 选 定 医 院三级定点医院 二级定点医院 一级定点医院（盖章） （盖章） （盖章）联系电话： 联系电话： 联系电话：联系部门： 联系部门： 联系部门：居住地医疗保险经办
2、机构 参保单位 参保地医疗保险经办机构（盖章） （盖章） （盖章）年 月 日 年 月 日 年 月 日需携带的资料：（1）申报登记表三份；（2）个人申请书；（3）户籍转移证明或探亲对象户籍证明的复印件一份；（4）身份证复印件一份；（5）本人银行存折复印件一份。注意事项1.须用正楷字迹填写，“”处打勾进行选择。2.此表适用于异地安置的退休人员、常驻外地工作的在职人员和探亲居住一年以上的退休人员。3.异地参保人员可选择居住地（或工作地）三家不同级别的基本医疗保险定点医院进行门诊就诊和住院治疗。4.就诊方式：门诊就诊或 购药时，费用由个人先垫付，区医保局将在次年 2 月份把个人帐户资金拨付到本人提供的
3、银行存折上，用于支付门（急）诊、购药的医疗费用。如果参加住院医疗保险或低标准住院医疗保险而未设立个人帐户的，此笔医疗费用则本人自行解决。因病需住院时，应到本人选择的异地定点医院治疗。医疗费用由个人或单位先垫付，出院后 90 天内凭异地登 记表复印件、本人身份证复印件、医 疗保险证复印件、出院小结、费用明 细清单和有效的 现金发票到区医保局审核报销。5.此表一式三联，区医保局、单位和个人各一份。温馨提示：*办理时间和享受时间每年 12 月中下旬申请，次年元月 1 日起享受异地医疗待遇。*联系方式赣州市章贡区医疗保险局 医务监督管理科咨询电话：07978221017 8224229 传真：07978223224地址：章贡区东阳山路 28 号 邮编：341000
