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1、XX 市XX 医院 输血同意书 姓名： 姓名 性别 : 性别 年龄： 年龄 科室： 科室床号： 床号住院号： 住院号 姓名： 姓名性别： 性别年龄： 年龄 科室： 科室 床号： 床号住院号： 住院号 住址： 住址联系电话： 联系电话 输血目的：输血成分： 输血史：无生育史：孕 0产0 临床诊断：疾病名 输血前检查： ALT 0U/L HBsAg 阴性 Anti-HBs 阴性 HBeAg 阴性 Anti-HBe 阴性 Anti-HBc 阴性 Anti-HCV 阴性 Anti-HIV 阴性梅毒 阴性 输血治疗包括输全血、成分血，是临床治疗的重要措施之一，是临床抢救极危重患者生命行之有效的手 段。但
2、输血存在一定的风险，可能发生输血反应及感染经血液传播疾病。 虽然我院使用的血液，均已按卫生部有关规定进行检测，由于当前科技水平的限制，输血仍有某些不能 预测或不能防范的输血反应和输血传染病。输血时可能发生的主要情况如下： 1、过敏反应 2、发热反应 3、感染肝炎（乙型肝炎、丙型肝炎等） 4、感染艾滋病、梅毒 5、感染疟疾 6、输血引起的其他疾病 7、此外，某些疾病（如戊型肝炎、庚型肝炎、丁型肝炎、巨细胞病毒或EB 病毒感染等）暂未列入法定 检测项目，但也有一定的感染率。 谈话医师签名： 日期：年月日 本人系患者 （患者委托的代理人） ， （患者）因患疾病，需行输血治疗。医师已告知可能发 生的医
3、疗风险和不良后果，本人已充分理解，同意接受输血治疗，并愿意承担相应的风险和后果。因系本人 意愿，以后不对此提出异议。 （签署意见） 患者（代理人）签名： XX 市XX 医院 输血同意书 姓名： 姓名 性别 : 性别 年龄： 年龄 科室： 科室床号： 床号住院号： 住院号 患者近亲属签名（注明与患者的关系）： 日期：年月日 本人系患者 （患者委托的代理人） ， （患者）因患疾病，需行输血治疗。医师已告知输血治 疗的重要性及不输血可能发生的医疗风险和不良后果，本人拒绝接受输血治疗，由此导致的风险和不良后果 由本人承担。因系本人意愿，以后不对此提出异议。 （签署意见） 患者（代理人）签名： 患者近亲属签名（注明与患者的关系）： 日期：年月日
