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1、XX省中医医疗技术相关性感染预防与控制质量评价实施细则（试行）说明：一、本细则依据中医医疗技术相关性感染预防与控制指南（试行）（国中医药办医政发201722号）编制，由全省中医医院感染管理质量控制小组起草，XX省医院感染管理质量控制中心审核。二、本细则适用于XX省各级各类医疗机构中医医疗技术相关性感染预防与控制质量的评价。三、总体分值：100分，三级医院90分为合格；二级医院85为合格；其它医院80为合格。四、本细则包括两部分，第一部分为中医医疗技术相关性感染预防与控制质量包括管理要求等9个方面的评价实施细则；第二部分附则为对第一部分第八项“器具的使用及处理原则”项内可重复使用中医诊疗器具处理
2、评价实施细则的补充，用于可重复使用中医诊疗器具清洗消毒灭菌质量的评价，其分值已包含在“器具的使用及处理原则”项内，不再重复赋分。五、本细则各项目评分只在项目分数范围内扣分，扣完为止，不倒扣分。六、本细则7类中医技术范围：1.中医针刺类技术包括毫针技术、耳针技术、三棱针技术、芒针技术、皮内针技术、火针技术、皮肤针技术、鍉针技术及浮针技术等。2.中医微创类技术包括针刀技术、带刃针技术、铍针技术、水针刀技术、刃针技术、钩针技术、长圆针技术、拨针技术、银质针技术及穴位埋线技术等。3.中医刮痧类技术包括刮痧技术、撮痧技术及砭石技术等。4.中医拔罐类技术包括留罐技术、闪罐技术、走罐技术、药罐技术、针罐技术
3、及刺络拔罐技术等。5.中医敷熨熏浴类技术包括穴位敷贴技术、中药热熨敷技术、中药冷敷技术、中药湿热敷技术、中药熏蒸技术、中药泡洗技术及中药淋洗技术等。6.中医灌肠类技术指中医灌肠技术。7.中医灸类技术和推拿类技术包括麦粒灸技术、隔物灸技术、悬灸技术、热敏灸技术、雷火灸技术及推拿类技术等。XX省中医医院感染管理专业质量控制小组 目 录第一部分 中医医疗技术相关性感染预防与控制质量评价实施细则3第二部分 可重复使用中医诊疗器具清洗消毒灭菌质量评价实施细则（附则）11第一部分 中医医疗技术相关性感染预防与控制质量评价实施细则（100分）评价项目评价标准分值评价方法评分细则一、管理要求（15分）1.1
4、医院应制定并落实中医医疗技术相关性感染预防与控制的工作规范和操作规程。4查阅资料未制定不得分，与医院的实际情况不符扣2分，未落实扣1分/项。1.2 医院感染管理专（兼）职人员必须对医务人员开展预防与控制中医医疗技术相关性感染的知识及技能培训，并承担相关业务技术咨询、指导工作。4查阅资料未培训不得分，未提供指导及咨询扣1分。1.3 医务人员必须熟练掌握中医医疗技术诊疗操作规程，掌握中医医疗技术相关性感染的预防要点，落实中医医疗技术相关性感染的防控措施。 1.3.1 有明显皮肤感染或者患感冒、流感等呼吸道疾病、感染性腹泻以及携带或感染多重耐药菌的医务人员，在未治愈前不应参加诊疗工作。1.3.2 微
5、创手术参观人员应戴帽子、口罩，人数不应超过5人。1.5现场查看，提问2名医务人员1人不知晓扣0.5分，患感染性疾病者参与诊疗1人次扣0.5分，参观人员不符合要求扣0.5分。1.4 应教育患者注意个人清洁卫生，患呼吸道感染时建议其执行呼吸道卫生的一组措施，下列治疗时建议患者：1.4.1针刺治疗前洗头、沐浴；微创、刮痧、拔罐、灸类和推拿治疗前沐浴；灌肠治疗前、治疗结束排便后沐浴或进行肛周局部清洁；1.4.2 微创施治部位存在皮肤感染及出血倾向等，不应进行微创治疗；1.4.3 治疗部位存在皮肤感染、破损及出血倾向等，不宜进行刮痧治疗；1.4.4 敷熨熏浴诊疗规范中明确禁忌的皮肤创伤、溃疡、感染及出血
6、倾向等，不宜进行相关诊疗。1.5现场询问一项不符合要求扣0.5分。1.5 落实院科两级感染管理体系，定期督查中医医疗技术相关性感染防控措施的落实情况，持续改进，有效降低感染。4查阅资料院科两级未督查各扣1.5分，无持续改进扣1分。二、诊疗环境要求（5分）2.1微创治疗室应设置独立，不应与换药室等其他治疗室共用，面积应与诊疗活动相适宜，应划分无菌准备区、治疗区，区域之间要有实际隔断，非医务人员不得进入或穿行无菌准备区。2现场查看未独立设置不得分，分区不符合要求扣1分，非医务人员进入或穿行无菌准备区扣1分。2.1.1 无菌准备区应配置手卫生设施及用品、更衣柜、帽子、口罩、无菌手术衣、无菌手套、外科
7、手消毒剂等。治疗区有诊疗床、治疗车、无菌物品存放柜等。1现场查看缺1项扣0.1分。2.2.灌肠治疗室应独立设置，不应与换药室等共用，面积应与诊疗活动相适宜，应有地面排水口，方便地面清洁卫生工作。应划分准备区及操作区。应配备卫生间或设置于临近卫生间方便病人。1现场查看未独立设置不得分，设施不符合要求扣0.5分，分区不符合要求扣0.5分。2.2.1准备区应配置手卫生设施及用品、更衣柜、帽子、口罩、医用一次性手套、隔离衣和防水隔离衣、水靴、橡胶手套等。治疗区有诊疗床，治疗车，无菌物品存放柜等。1现场查看缺1项扣0.1分。三、空气通风与消毒（5分）3.1 诊室应具备良好的通风、采光条件。采用自然通风和
8、（或）机械通风保证诊疗场所的空气流通和换气次数。2现场查看未通风/换气，扣1分。3.2 治疗室每日诊疗活动结束后或接诊呼吸道传染病患者后应进行空气消毒，微创诊疗活动前后应进行空气消毒。1.5现场查看缺一次未消毒扣0.1分。3.3 空气消毒方法应遵循医院空气净化管理规范的要求，采用合法达标的空气消毒产品，但不宜常规采用化学喷雾进行空气消毒。1.5查看资质现场查看消毒产品不符合要求不得分，方法错误扣1分。四、物体表面清洁与消毒（5分）4.1遵循先清洁、再消毒的原则，采取湿式卫生的方法，抹布等清洁工具使用后应及时清洁与消毒，干燥保存。或推荐采用清洁、消毒“一步法”完成的产品，如消毒湿巾。环境要求达到
9、干净、干燥、无尘、无污垢、无碎屑、无异味。2.5现场查看未执行“先清洁，再消毒，湿式卫生”扣1分，洁具未及时清洁消毒、保存方法不正确扣1分。4.2 诊室或治疗室诊桌、诊椅、诊床、地面等无明显污染时采用清水清洁为主，每天2次。发生血液、体液、排泄物、分泌物等污染时，应先采用可吸附的材料将其清除，再采用有效氯400mg/L700 mg/L的含氯消毒液擦拭，作用30min。微创治疗室全天诊疗活动结束后，在清洁的基础上实施消毒。2.5现场查看查阅资料清洁方法错误扣0.5分，频次不够扣0.5分，污染处理方法错误扣0.5分，有效氯浓度及消毒时间不符合要求扣0.5分。五、织物的清洗与消毒（5分）5.1床单（
10、罩）、被套、枕套等直接接触患者的用品应每人次更换，亦可选择使用一次性床单。被血液、体液、分泌物、排泄物等污染时立即更换。2.5现场查看未每人次更换一次扣1分，有污染未及时更换扣1分。5.2被芯、枕芯、褥子、床垫等间接接触患者的床上用品，应定期清洗与消毒；被污染时应及时更换、清洗与消毒。2.5现场查看无定期清洗与消毒制度不得分，未落实扣2分，被污染时未更换扣1分。六、手卫生设施（10分）6.1 每间诊室应至少配备一套洗手设施、手卫生及干手物品，包括流动水、非手触式水龙头、洗手皂液、免洗手消毒剂等，宜使用一次性包装的洗手液，重复灌装的洗手液容器，应每周清洁与消毒。6现场查看缺1种扣0.5分。6.2
11、 应配备洗手流程图及说明图，干手用品宜使用一次性干手纸巾。1现场查看无图扣1分，图不规范扣0.5分。6.3 医务人员洗手与手消毒，以及手卫生用品应符合医务人员手卫生规范WS/T 313的要求。2现场查看1项不符合要求扣0.5分。6.4治疗车配备快速手消毒剂并在有效期内使用。1现场查看不符合要求扣0.5分/项。七、无菌操作及感染控制要求（15分）7.1 操作原则：遵循无菌操作，认真执行手卫生，减少创伤及出血，治疗结束后妥善处理。1现场查看提问医务人员12人，询问患者12人违反原则1处扣0.5分。7.2 诊疗器械要求：针刺、微创、拔罐类及灌肠类技术使用的无菌包装：检查包装完整有效期内使用，包装打开
12、超过4小时不应继续使用；其他重复使用的器具一人一用一消毒。1.5一处不符合要求扣0.5分。7.3 手卫生：7.3.1 针刺操作前应先遵照六步洗手法洗手，再用75%乙醇或快速手消毒剂消毒双手。7.3.2 微创诊疗：实施洗手及手消毒；7.3.3针罐或刺络拔罐：操作前后均应洗手或手消毒，针刺操作者持针前应再用75%乙醇擦拭双手。2一项不符合要求扣0.5分。7.4 医务人员按标准预防原则，穿工作服，必要时戴帽子、口罩、手套等7.4.1 微创类操作医务人员应当戴帽子、外科口罩、无菌手套，穿无菌手术衣。施治部位应铺大小适宜的无菌单；7.4.2 灌肠类操作应戴帽子、口罩、一次性医用手套、穿隔离服进行操作，如
13、进行大量不保留灌肠应着防水隔离服，必要时戴防护面罩、穿水靴。2.5现场查看提问医务人员12人，询问患者12人不符合要求每项扣0.5分。7.5 皮肤消毒可选用下列方法之一： 7.5.1 浸有碘伏消毒液原液的无菌棉球擦拭2遍。7.5.2 碘酊原液擦拭2遍，作用1min3min稍干后70%80%乙醇脱碘。7.5.3 有效含量2g/L氯己定-乙醇70%溶液擦拭2遍。 7.5.4其他合法、有效的皮肤消毒产品，遵循说明书使用。2.5皮肤消毒方法错误扣1分。7.6 皮肤消毒范围7.6.1 微创类操作：以穿刺部位为中心，由内向外缓慢旋转，逐步涂擦，共2次，消毒皮肤范围直径应15cm。7.6.2 针刺类、针罐或
14、刺络拔罐操作：以针刺部位为中心，以涂擦为主，由内向外缓慢旋转，逐步涂擦，共2次，消毒皮肤面积应5cm5cm，消毒棉球应一穴一换，不得使用同一个消毒棉球擦拭两个以上部位。2.5消毒范围及方法不合要求扣1分。消毒棉球未一穴一换扣1分。7.7 注意点7.7.1 针刺完毕应用无菌棉球起针，按压止血，火针、三棱针、皮肤针等治疗后，嘱患者24小时内局部皮肤避免沾水。7.7.2 微创治疗结束后清理创口的血渍，按压数分钟止血，应使用无菌敷料覆盖，并且叮嘱患者避免沾水等预防感染措施。7.7.3 患者的施治部位皮肤应完整没有破溃，刮痧部位可使用热毛巾或一次性纸巾或生理盐水棉球或75%乙醇棉球，进行清洁或消毒；刮痧
15、后应用清洁的纸巾、毛巾或棉球将刮拭部位的刮痧介质擦拭干净。7.7.4 拔罐类操作前应检查罐口是否平整、光滑；走罐所使用的润滑剂应保持清洁。拔罐类操作起罐后保持治疗部位清洁、干燥，如有皮肤破损应用无菌敷料覆盖。7.7.5 进行穴位敷贴时，贴敷部位皮肤应完整，洁净，如有污渍等皮肤不清洁状况，可用75%乙醇棉球擦拭干净后再敷药。7.7.6 不保留灌肠治疗应在灌肠治疗室进行，保留灌肠可根椐需要在病房病床进行。灌肠类治疗前及治疗结束排便后，病人须清洁肛周，使用流动水及皂液冲洗肛周，使用干手纸擦干；操作中遵守灌肠诊疗操作规范，避免损伤肠道粘膜及出血。7.7.7 灸类和推拿类技术：采用化脓麦粒灸，应与患者签署知情同意书。颜面、五官和有大血管的部位以及关节活动部位，不宜采用化脓
