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1、常规腹膜透析治疗方案及处方调整,于克洲 山东省立医院肾内科,1,优质材料,常规腹膜透析治疗方案 及处方调整,治疗方案简单！ 灵活调整处方,2,优质材料,方案简单-The Hong Kong Data,With a usual prescription of 32liters,patients survival was excellent,3,优质材料,灵活调整处方,能否：尿量+超滤量1200ml/d？ 能否：干体重？血容量平衡？ 是否：透析充分性？腹膜转运特性？ 随访检查：Hp;Hb;Alb; Ca;P;PTH; SF;CRP; GLU;BUN;Cr等 是否：血压140/90mmHg（药物）？
2、体重？水肿？适当体力活动？心理健康？饮食？睡眠？ 生活习惯：盐、水摄入？蛋白质？热量,4,优质材料,腹膜透析常规透析方式,间歇性腹膜透析（IPD） 持续性不卧床腹膜透析（CAPD） 持续循环式腹膜透析（CCPD,5,优质材料,腹膜透析的基本方式 IPD,IPD Intermittent Peritoneal Dialysis,6,优质材料,腹膜透析的基本方式 CAPD,CAPD Continue Ambulatory Peritoneal Dialysis,7,优质材料,腹膜透析的基本方式 CCPD,CCPD Continue Cyclic Peritoneal Dialysis,8,优质材料
3、,腹膜透析的基本方式 DAPD,DAPD Day Ambulatory Peritoneal Dialysis,9,优质材料,间歇性腹膜透析（IPD,每次透析8-10周期，每周透析4-6(?)日 优点：设备简单、手工操作、清除水及小分子物质佳，可卧床透析 缺点：清除中分子毒物有限 用途：CAPD起始2周内，急性水钠潴留，ARF,10,优质材料,持续性不卧床腹膜透析（CAPD,24h透析交换3-5次，每次2-3L，白天交换3次（在中国目前每次只能2L;1/1.5L?） 夜间一次至翌日，不间断 优点：平稳，符合人体生理，清除效能好，可作为持久性肾替代治疗方式之一。 PD/HD病人：3年/5年生存率
4、相同；山东省立医院肾内科MPD病人5年生存率48,11,优质材料,持续循环式PD（CCPD,剂量同CAPD，用透析机夜间透析 1次/ 3h，共3次 白天15h保留2L 优点：疗效近似CAPD，自动化，恒温好，接卸少，减少污染机会，卧床透析而减轻腹压，白天工作，方便调节透析方案个体化 用途：维持性长期透析,12,优质材料,透析目标,通过替代肾脏的部分功能减轻肾衰时机体相关症状；提高病人生活质量 清除积聚在血液中的尿毒症毒素 水分（尿量+每日超滤量1000ml） 电解质(饮食差时，注意低钾血症) 尿素、肌酐、磷、甲状旁腺激素等 氢离子 预防短期、长期并发症（糖尿病：GFR15ml/min） 使患者
5、并发症发生率及死亡率最低化,13,优质材料,何谓“充分的”治疗,液体平衡佳；达干体重；尿量+超滤量1000ml/d 血压控制良好 保护残存肾功能 营养良好 维持钙磷平衡；预防、治疗肾性骨病 PTH:150300pg/ml 维持酸碱平衡（CO2-CP16mmol/L） 纠正贫血；Hb:110120g/L 清楚足够的尿毒症毒素：没有尿毒症相关症状 饮食好、睡眠好、身心安泰,需要针对不同的患者，选用合适浓度的腹透液，配以合适的透析处方,14,优质材料,何谓“充分的”治疗-干体重,干体重：患者无水肿、无组织间隙及血管内水分潴留状态下，液体平衡是的净体重 用途：用于患者超滤量的制定 临床定义为：HD患者
6、在透析过程中不出现症状及低血压所能耐受的最低体重 影响因素：液体的分布、超滤率、营养状态、心功能、体位等 目前无公认干体重评估标准 PD病人更应重视干体重评估,15,优质材料,处方选择依据,腹膜转运功能 患者回归社会程度 患者的生活规律 病情需要（疝、视力障碍） 年龄 经济条件 透析中心设备,16,优质材料,我国常用的透析方式,IPD 植管后两周内 残余肾功能好，尚不需持续透析 CAPD过程出现钠水潴留（限盐限水；增加超滤） 有疝（外科手术）或漏液（HD,1月多数痊愈） 高转运超滤差的患者 CAPD：最常用的维持透析方式 APD：经济条件许可应推荐 DAPD：重要透析方式,17,优质材料,最佳
7、PD处方制定的依据,使总体溶质清除率、血压和血容量控制达到最佳，必须了解： 残余肾功能（尿量） 尿量+超滤量1000ml/d 体型、体表面积或体重 腹膜转运特性 生活方式因素（生活习惯；盐、水摄入多少） 主要需清除的物质 每次最大的输入量,18,优质材料,不同人群的体表面积,美国PD人群1.85m2 中国PD人群1.6m2,19,优质材料,初始透析处方,根据病人BAS RRF及生活习惯经验性制定处方 在标准PET前开始实施 根据RRF逐步增加透析剂量或直接给予最大剂量 除BSA大于2.0和/或RRF完全丧失外，2Lx4适用于大多数亚洲人；2L3/d,20,优质材料,定期进行充分性评估,1个月及
8、6个月 测KT/V、PET、RRF 4个月 测KT/V、RRF,21,优质材料,制定和调整处方的程序,AIM A（Assess）评估透析充分性的参数 I（Individualize）根据BAS、RRF、PET制定个体化方案 M（Monitor）监控随访，定期复查 调整处方,22,优质材料,腹膜功能评估方法,研究中应用的参数 溶质转运面积系数（MTAC) 弥散转运系数（KBD） 临床常用的参数 腹膜平衡试验 透析液肌酐浓度/血浆肌酐D/P,葡萄糖浓度透析液/血浆，超滤量 腹膜清除滤：D/P超滤量ml/时间min 留腹2小时的腹透液钠浓度/血浆钠浓度（D/P) 腹膜平衡试验、清除率及钠浓度透析液/
9、血浆可以受到引流腹透液后残留在腹腔内透析液的量的影响,23,优质材料,什么是PET,PET是建立在血浆与透析液中溶质浓度的平衡以及腹膜对葡萄糖吸收作用的基础上 透析液与血浆中溶质浓度的比值（D/P)如肌酐、尿素、钾离子：随着血液中肌酐顺着浓度梯度弥散入腹腔内，透析液中肌酐浓度逐渐增加 留腹期间腹透液中葡萄糖的浓度随着腹膜对葡萄糖的吸收而降低 引流量和溶质转运率负相关,24,优质材料,腹膜平衡试验,25,优质材料,腹膜转运功能一览表,26,优质材料,腹膜平衡试验,高转运 病人适用于用短时间留腹-行DAPD或APD白天干腹（腹透机） 低转运 病人适用于长时间，高容量存留-行CAPD 每次2.5-3
10、L透析液留腹，夜间交换或不交换 平均转运的病人可行CAPD或APD 残肾功能丧失后，以上这些问题会更明显,27,优质材料,处方调整,首个腹透剂量处方的制定应根据患者的体型和残肾功能情况而定。大体型患者（BSA 1.65m2），若残肾功能 2ml/min,可给予6升/天，否则给予 8升/天。小体型患者（BSA小于1.65m2 ），若残肾功能 2ml/min，给予4升/天，否则给予 6升/天,28,优质材料,处方调整,一个月后，进行首次腹膜平衡试验（PET）及透析充分性评估（KT/V和Ccr），这两项测定是透析方案调整的重要参考指标,29,优质材料,处方调整,透析充分性的评定应达以下标准 毒素蓄积
11、症状：无恶心、呕吐、失眠、下肢不适综合症等。 水分蓄积症状：无高血压、心力衰竭、浮肿等 营养状况：血清白蛋白 35g/L、SGA正常、无明显贫血、饮食蛋白摄入等 酸碱、电解质平衡：无酸中毒和电解质紊乱 钙磷代谢平衡，钙磷乘积2.82-4.44mmol2/l2，IPTH150-200pg/ml范围内 总KT/V推荐在1.5-1.7/周以上，总Ccr在40-50L/wk/1.73m2以上,30,优质材料,处方调整,对于达到充分性标准者，维持原透析方案，6(?)月后重复评估上述指标 对于透析充分性未达目标者，增加透析剂量，一月后再复查以检验是否达到目标 患者出现水负荷过多，可以通过PET结果给予处方调整 如患者为高转运者，应尽量避免腹透液的长时间留腹，或通过使用高渗透析液（2.5，4.25葡萄糖腹透液）及7.5葡聚糖透析液增加超滤量，或通过减少留腹时间、增加交换次数而增加超滤量 对于水负荷过多的患者应根据其钠和水分潴留的具体情况结合腹膜平衡试验结果，决定是增加留腹时间还是增加交换次数 有尿量的患者（100ml/d),可以通过口服利尿剂增加尿量以清除水分 尽量达到：尿量+超滤量1000ml/d,31,优质材料,32,优质材料,谢 谢,33,优质材料
