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1、CRRT剂量及置换液配置,1,严选内容,血液滤过器 VS 肾单元,肾小球,2,严选内容,CVVH原理,肾小球滤过率(GFR) 单位时间内肾小球滤过的血浆量 正常成人约120ml/min,CVVH治疗定量评价指标,3,严选内容,CVVH治疗定量评价超滤率,超滤率(UFR): 单位时间内通过超滤作用清除的血浆中的溶剂量 单位：ml/kg/h UFR=Lp.A.TMP=Kuf.TMP Lp：滤器膜超滤系数；A：滤器膜面积； TMP：跨膜压 取决于单位时间内的置换液剂量,4,严选内容,基本概念,前稀释：置换液在滤器前 与血液混合后 进入滤器 后稀释：置换液在滤器后 进入患者体内,5,严选内容,CVVH
2、前后稀释的比较,前”和“后”稀释的结合会起到较好的效果,6,严选内容,病例分析,病史： 冠心病合并慢性肾病，发生急性左心功能衰竭、心源性 肺水肿合并ARF，体重75kg CRRT治疗条件： 后稀释CVVH，置换液2000 mL/hr，液体平衡-100 mL/hr，血流速150 mL/min，HCT 30%。 问题： -UFR是多少？ -要达到35mL/h/kg剂量，需将置换液增加为多少？ -后稀释CVVH局限性？是否考虑模式变化,7,严选内容,CVVH后稀释UFR的计算,基本条件： 体重75kg，HCT=30% BFR150ml/min， RFR=2000ml/h 每小时平衡负100ml/h,
3、计算： UFR=(2000+100)/75ml/kg/h=28ml/kg/h UFR=(RFR-每小时平衡)/体重 (ml/kg/h,8,严选内容,CVVH后稀释UFR的计算,基本条件： 体重75kg，HCT=30% BFR150ml/min， RFR=2000ml/h 每小时平衡负100ml/h,计算： UFR=(x+100)/75ml/kg/h=35ml/kg/h,要达到35ml/h/kg剂量，需将置换液增加为多少,9,严选内容,CVVH前稀释UFR的计算,基本条件： 体重75kg，HCT=30% BFR150ml/min， RFR=2000ml/h，前稀释 每小时平衡负100ml/h,计
4、算： 血浆流量Qp=15070%=105ml/min 前稀对BFR稀释分数(A)=105/(105+2000/60) UFR=A(2000+100)/75ml/kg/h=21.3ml/kg/h UFR=BFR稀释分数(置换液量-每小时液体平衡)/体重,10,严选内容,CVVH前稀+后稀UFR的计算,基本条件： 体重75kg，HCT=30% BFR150ml/min， RFR=3000ml/h, 其中前稀1000ml，后稀2000ml 每小时平衡100ml/h,计算： 血浆流量Qp=15070%=105ml/min 前稀释对BFR稀释比例=105/(105+1000/60) 置换液总量3000m
5、l，每小时平衡100ml UFR=BFR稀释比例(置换液总量-每小时平衡)/体重ml/kg/h,11,严选内容,置换液,置换液： CRRT时需额外补充的与血浆、细胞外液中溶质浓度相似的液体,12,严选内容,体液的组成及其生理功能,水 电解质: K+、Na+ 、Ca2+、Mg2+ Cl- 、 HCO3 - HPO3 、SO4 2- 葡萄糖 其他溶质,13,严选内容,置换液包括什么,水 电解质(Na、K、Ca、Mg) 葡萄糖 碳酸氢盐/乳酸盐/枸橼酸,14,严选内容,置换液配制,自行配置液体 成品的置换液 联机生产,Nephrol Dial Transplant .2007, 22: 230423
6、15,15,严选内容,CRRT 缓冲液选择,乳酸盐缓冲液 性质稳定，可较长时间储存 避免乳酸盐缓冲液 乳酸代谢能力下降 如：肝功能障碍或肝移植术后病人 乳酸生成增多 如：循环衰竭、组织灌注不足 碳酸氢盐缓冲液 需要临时配制，放置时间稍长可出现沉淀，限制镁离子与钙离子,16,严选内容,置换液溶质浓度计算,溶质浓度的配置 浓度单位：mmol/L(毫摩尔/升) 1摩尔任何物质的质量都是以克为单位，数值上等于该种原子的相对原子质量或相对分子质量 mmol=实际质量（克）/分子量*1000,17,严选内容,HCO3-浓度计算,5%NaHCO3 100ml含NaHCO3 5g NaHCO3分子量:84 (
7、23+61) 5%NaHCO3 100ml含NaHCO3摩尔数： 5 (g)1000 /84=59.5mmol,置换液4L/袋，每加入 5% NaHCO3 100ml HCO3-浓度增加：59.5/4= 15mmol/L,18,严选内容,钾离子浓度的计算,10%KCL 1ml含KCL 0.1g KCl分子量: 74.5 (39+35.5) 10%KCL 1ml含K离子的摩尔数： 0.1(g)1000 /74.5 = 1.34mmol,置换液4L/袋，每加入 10% KCl 1ml 钾离子浓度增加：1.34/4= 0. 33mmol/L,19,严选内容,镁离子浓度计算,25%MgSO47H2O
8、1ml含MgSO4 0.25g MgSO47H2O分子量: 246 (24+96+126) 25%MgSO4 1ml含Mg离子的摩尔数： 0.25(g)1000 /246= 1.01mmol,置换液4L/袋，每加入 25%MgSO4 1ml 镁离子浓度增加：1.01/ 4 = 0. 25mmol/L,20,严选内容,Na离子浓度的计算,0.9% NS 100ml 含NaCl 0.9g NaCl分子量: 58.5 (23+35.5) 0.9% NS 100ml 含Na离子的摩尔数： 0.9(g)1000 /58.5=15.4mmol,置换液4L/袋，每加入 0.9% NaCl 100ml 镁离子
9、浓度增加：15.4/4 = 3.85mmol/L,21,严选内容,Na离子浓度的计算,不能忘记NaHCO3中的钠离子,5%NaHCO3 100ml含NaHCO3 5g NaHCO3分子量:84 (23+61) 5%NaHCO3 100ml含NaHCO3摩尔数： 5 (g)1000/84=59.5mmol,22,严选内容,10% NaCl浓度计算,10% NaCl 1ml 含NaCl 0.1g 10% NaCl 1ml 含Na离子的摩尔数： 0.1(g) 1000/58.5=1.71mmol,置换液4L/袋，每加入 10%NaCl 1ml 镁离子浓度增加：1.71/4 = 0.43 mmol/L
10、,23,严选内容,葡萄糖浓度计算,50% GS 1ml含Glu 0.5g Glu分子量: 180 50% GS 1ml含Glu分子的摩尔数： 0.5(g)1000 /180 = 2.78mmol,置换液4L/袋，每加入 50%葡萄糖 1ml 镁离子浓度增加：2.78/4 = 0.7mmol/L,24,严选内容,重症患者存在电解质紊乱,低钠血症 高钠血症 低钾血症 高钾血症,低镁血症 低钙血症 低磷血症,根据不同情况配置不同的置换液,25,严选内容,人体各部分体液中电解质,26,严选内容,电解质 vs.渗透压,渗透压决定细胞内外的水平衡 迅速纠正的电解质紊乱：K、Mg、Ca 缓慢纠正的电解质紊乱
11、：Na,27,严选内容,低K、Mg、Ca血症,按临床具体情况进行补充 置换液的配置按生理情况配置,28,严选内容,高K、Mg、Ca血症,停止补充，积极处理 减少置换液中的浓度 严重时可以不加K、Ca、Mg，严密监测,29,严选内容,低钠血症治疗,不考虑丢失的情况下，每公斤体重1ml 3%生理盐水，增加血浆钠离子浓度1mmo/L,N Engl J Med 2015;372:55-65,30,严选内容,低钠血症时置换液Na的配置,CRRT配置置换液浓度时，应减少Na+浓度 高于患者实际血浆Na+水平5-10mmol/L,如患者Na+为110mmol/L，则置换液Na+浓度115-120mmol/L 密切监测,31,严选内容,高钠血症治疗,N Engl J Med 2015;372:55-65,32,严选内容,高钠血症时置换液Na的配置,CRRT配置置换液浓度时，应增加Na+浓度 低于患者实际血浆Na+水平5-10mmol/L,如患者Na+为170mmol/L，则置换液Na+浓度165-160mmol/L 密切监测,33,严选内容,小 结,准确计算治疗剂量以及置换液中离子浓度 制定个体化配置方案 计算必须精准、无误,34,严选内容,谢谢,35,严选内容
