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1、乳腺癌的临床内科诊治方案概述 乳腺癌是由乳腺导管上皮发生的恶性肿瘤，是妇女的常见恶性肿瘤。在许多西方国家中，乳腺癌的发病率占女性癌肿的首位。在我国，乳腺癌占女性恶性肿瘤的前二位。据有关资料，其发病率在女性为23/10万人口，在男性则仅为0.49/10万人口。男子乳腺癌大约占整个乳腺癌的1%左右。乳腺癌大多发生在4060岁，或绝经期前后的妇女，尤其以4549岁和6064岁间发病率最高。诊断1病史：肿块常是乳腺癌病人首发症状，须问明出现的时间、部位、大小、生长速度快、慢及近期有否改变，是否疼痛，疼痛的性质。乳头糜烂、溢液的时间，溢液的性质。腋窝有无肿块，是否合并妊娠及哺乳。月经史及家族史。2查体：
2、首先由全面检查开始，注意胸、腹、盆腔、骼路的转移。而后检查乳房，乳腺的检查应先查健侧，后查患侧。检查应顺序、仔细。应先视诊，注意双侧乳房是否对称，外形有否异常，皮肤有无炎症样改变及桔皮样水肿等。触诊用手指平摸，乳房检查时，上臂伸过头部查乳腺内半，上臂垂下查乳腺外半，查到肿块时按三带区，四个象限记录部位，同时对肿块的性质及活动度详加描述。并压迫乳晕，有否溢液排出，有液体排出时，应记录液体的性质。检查锁骨上淋巴结时，应注意胸锁乳头肌起点深处之前哨站淋巴结。腋窝淋巴结检查时应用手将患者上臂举起，用另一手按在腋窝处，再将上臂放下，用手托着患者肘部，检查腋窝淋巴结，锁骨下淋巴结检查，因有胸肌覆盖，难查出
3、，多个淋巴结转移时，触之饱满。3X线检查：乳腺照相是乳腺癌诊断的常用方法，常见的乳腺疾病在x线片上表现一般可分为肿块或结节病变，钙化影及皮肤增厚征群，导管影改变等。肿块的密度较高，边缘有毛刺征象时对诊断十分有助。毛刺较长超过病灶直径时称为星形病变。x线片中显示肿块常比临床触诊为小，此亦为恶性征象之一。片中的钙化点应注意其形状、大小、密度，同时考虑钙化点的数量和分布。当钙化点群集时，尤其集中在1厘米范围内则乳腺癌的可能性很大。钙化点超过10个以上时，恶性可能性很大。4超声显像检查：超声显象检查无损伤性，可以反复应用。对乳腺组织较致密者应用超声显象检查较有价值，但主要用途是鉴别肿块系囊性还是实性。
4、超声检查对乳腺癌诊断的正确率为8085。癌肿向周围组织浸润而形成的强回声带，正常乳房结构破坏以及肿块上方局部皮肤增厚或凹陷等图像，均为诊断乳腺癌的重要参考指标。5热图像检查：应用图像显示体表温度分布，由于癌细胞增殖块血运丰富则相应体表温度较周围组织高，用此差异可做出诊断。但是这种诊断方法缺乏确切的图像标准，热异常部位与肿瘤不相对应，诊断符合率差，近年来渐少应用。6近红外线扫描：近红外线的波长为600900m，易穿透软组织。利用红外线透过乳房不同密度组织显示出各种不同灰度影，从而显示乳房肿块。此外红外线对血红蛋白的敏感度强，乳房血管影显示清晰。乳腺癌常有局部血运增加，附近血管变粗，红外线对此有较
5、好的图像显示，有助于诊断。7CT检查：可用于不能捫及的乳腺病变活检前定位，确诊乳腺癌的术前分期，检查乳腺后区、腋部及内乳淋巴结有无肿大，有助于制订治疗计划。8肿瘤标志物检查：在癌变过程中，由肿瘤细胞产生、分泌，直接释放细胞组织成分，并以抗原、酶、激素或代谢产物的形式存在于肿瘤细胞内或宿主体液中，这类物质称肿瘤标志物。(1)癌胚抗原(cEA)：为非特异性抗原，在许多肿瘤及非肿瘤疾病中都有升高，无鉴别诊断价值，可手术的乳腺癌术前检查约2030血中cEA含量升高，而晚期及转移性癌中则有5070出现CEA高值。(2)铁蛋白：血清铁蛋白反映体内铁的储存状态，在很多恶性肿瘤如白血病、胰腺癌、胃肠道肿瘤、乳
6、腺癌中有铁蛋白的升高。(3)单克隆抗体：用于乳腺癌诊断的单克隆抗体cA，153对乳腺癌诊断符合率为33357。9活体组织检查：乳腺癌必须确立诊断方可开始治疗，目前检查方法虽然很多，但至今只有活检所得的病理结果方能做唯一肯定诊断的依据。(1)针吸活检：针吸细胞学检查由Gutthrie于1921年建立，现已发展为细针针吸细胞学检查，其方法简便、快速、安全，可代替部分组织冰冻切片，阳性率较高在8090之间，且可用于防癌普查。若临床诊断恶性而细胞学报告良性或可疑癌时，需选择手术活检以明确诊断。(2)切取活检：由于本方法易促使癌瘤扩散，一般不主张用此法。只在晚期癌为确定病理类型时可考虑应用。(3)切除活
7、检：疑为恶性肿块时切除肿块及周围一定范围的组织即为切除活检，一般要求从肿瘤边缘至少1厘米左右尽可能完整切除。从下列切除标本的切面检查可初步判断恶性：髓样癌的质地较软，切面呈灰白色，可有出血点、坏死和囊腔形成；硬癌的切面呈灰白色，收缩状，有如疤痕感，向四周放射状伸出，无包膜；管内癌的特点累及多处导管，甚至可向乳头方向浸润，切面呈灰白色，有时可挤出粉刺样物；小叶癌的质地较软，外形多不规则，切面呈灰白、粉红色，有时瘤块不明显，仅见乳腺增厚。临床分期目前国内外公认的乳腺癌分期标准是2003年修改的国际抗癌联盟（UICC）和美国肿瘤联合会（AJCC）联合制定的TNM分期法。乳腺癌的临床分期检查至少要包括
8、：常规体格检查、常规实验室检查、乳腺X线检查、乳房超声波检查、胸部X线检查，另外还应该参考乳腺MRI、全身同位素骨骼扫描、头颅CT和/或MRI、腹腔B超和/或等辅助检查的结果。 2003版美国肿瘤联合会（AJCC）乳腺癌的分期法： 原发肿瘤（T）分期 Tx 原发肿瘤大小无法测量；或痰脱落细胞、或支气管冲洗液中找到癌细胞，但影像学检查和支气管镜检查未发现原发肿瘤 T0 没有原发肿瘤的证据 Tis 原位癌（导管内癌，小叶原位癌，无肿块的乳头Paget病） T1 原发病灶最大径2cm T1mic 微小侵润性癌（肿瘤超过基底膜），最大径0.1cm T1a 肿瘤最大径0.1cm，但0.5cm T1b 肿
9、瘤最大径0.5cm，但1.0cm T1c 肿瘤最大径1.0cm，但2.0cm T2 肿瘤最大径2.0cm，但5.0cm T3 肿瘤最大径5cm T4 肿瘤大小不论，但直接侵犯胸壁或皮肤 T4a 肿瘤直接侵犯胸壁，包括肋骨、肋间肌、前锯肌、但不包括胸肌 T4b 肿瘤表面皮肤水肿（包括桔皮症），乳房皮肤溃疡或微型结节，限于同侧乳房 T4c 包括T4a和T4b T4d 炎性乳腺癌（皮肤广泛侵润，表面红肿，但不一定触摸到其下的肿块） （注：除了T4b和T4c外，皮肤粘连、酒窝症、乳头回缩和其他皮肤改变可以出现在T13中，但不影响T分期） 淋巴结转移（N）分期 Nx 淋巴结情况不确定（例如，已被手术切除
10、） N0 无区域淋巴结肿大 N1 同侧腋淋巴结肿大、转移，但能活动 N2a 同侧腋淋巴结肿大、转移，互相融合，或与其他附近组织粘连 N2b 肿瘤转移至同侧内乳淋巴结，但无同侧腋淋巴结肿大、转移 N3a 同侧锁骨下窝淋巴结肿大转移 N3b 同侧内乳淋巴结转移并伴有同侧腋淋巴结肿大转移 N3c 同侧锁骨上窝淋巴结肿大转移 远处转移（M）分期 Mx 无法评价有无远处转移 M0 无远处转移 M1 有远处转移 TNM临床分期 0期 TisN0M0 I期 T1N0M0 IIa期 T0N1M0，T1N0M0,T2N0M0 IIb期 T2N1M0，T3N0M0 IIIa期 T0N2M0，T1N2M0，T2N2
11、M0，T3N1M0，T3N2M0 IIIb期 T4N0M0，T4N1M0，T4N2M0 IIIc期 任何TN3M0 IV 期 任何T任何NM1 手术是乳腺癌治疗的最基本方法之一，因此由手术标本的组织和病理学检查为基础的病理分期在乳腺癌的分期中尤为重要。2003版美国肿瘤联合会乳腺癌病理学分类（pTNM）如下： 原发性肿瘤（pT）分期同临床分期相同。 对区域淋巴结的（pN）病理分期 pNx 淋巴结情况不确定（未切除或曾切除淋巴结） pN0 无区域淋巴结转移 pN1 同侧淋巴结转移，可活动 pN1mic 微小转移0.2mm，但2.0mm pN1a 转移至13个同侧腋淋巴结 pN1b 微小同侧内乳淋
12、巴结转移（仅限前哨淋巴结清扫时发现的转移） pN1c 包括pN1a和pN1b pN2a 转移至同侧49个腋淋巴结（至少一枚淋巴结2.0mm) pN2b 转移至同侧内乳淋巴结但不伴有同侧腋淋巴结转移 pN3a 转移至10个以上同侧淋巴结（最大径至少2.0mm），或转移至锁骨上窝淋巴结 pN3b 同侧内乳淋巴结并伴有一个以上同侧腋淋巴结转移；或前哨淋巴结清扫时发现内乳淋巴结转移并伴有三枚以上同侧腋淋巴结转移 pN3c 同侧锁骨上窝淋巴结转移病理分类乳腺癌的病理形态复杂，为了较全面及确切的反映乳腺癌的病理形态特征与生物学行为，各家有不少的分类法。1978年全国乳腺癌早期诊断座谈会将乳腺癌分为非浸润性
13、癌、非特殊型浸润性癌及特殊型浸润性癌三大类。1983年全国乳腺癌病理协作组会议再修订为现行的分类法，为非浸润性癌、早期浸润性癌、浸润性特殊型癌、浸润性非特殊癌四大类，此分类法较符合病理分类要求。组织学分类1非浸润性癌是乳腺癌的早期阶段，当癌瘤局限在乳腺导管或腺泡内，未见突破其基底膜时称非浸润性癌。(1)导管内癌：癌细胞局限于导管内，未突破管壁基底膜。多发生于中小导管，较大导管少见，一般为多中心散在性分布。(2)小叶原位癌：发生于小叶导管及末梢导管上皮细胞的癌，多见于绝经前妇女，发病年龄较一般乳腺癌早510年。小叶增大，管、泡增多，明显变粗，充满无极性的癌细胞。小叶原位癌发展缓慢，预后良好。2早
14、期浸润性癌(1)小叶癌早期浸润：癌组织突破管壁基底膜，开始向小叶间质浸润，但仍局限于小叶范围内。(2)导管癌早期浸润：导管内癌的癌细胞突破管壁基底膜，开始生芽、向间质浸润。3浸润性特殊型癌(1)乳头状癌：发生于大乳管的上皮细胞，癌实质以有纤维脉管束或无纤维脉管束的乳头状结构为主者，可为非浸润性与浸润性乳头状癌。其浸润往往出现于乳头增生的基底部。(2)髓样癌伴有大量淋巴细胞浸润：切面常有坏死和出血，镜下可见大片癌细胞间质中有大量淋巴细胞及浆细胞浸润。以癌周边部更明显，一般认为是机体对肿瘤产生的抵抗。(3)小管癌：发生于导管或小导管上皮细胞，是恶性度较低的一类型，预后良好。(4)腺样囊性癌：由基底细胞样细胞形成大小、形态不一的片块或小染，内有数目不等，大小较一致的圆形腔隙。腔面及细胞片块周边可见肌上皮细胞。(5)大汗腺样癌：癌细胞胞浆丰富
