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1、“小郎中”李畴人温病学术经验介绍先师李畴人( 1900-1951 ),为苏州近代已故名医,少从同邑侯子然先生之门。 学成,业精湛,悬壶问世,不久即露头角。 丁丑乱后,疫疠盛行,先生以擅长治温病著称,求诊者日以百计,有名闻。著有医方概要二卷,刊行于世。曾与当时名中医朱葆良等创办“吴县中医院”,门墙桃李,多至一百余人。兹不揣简陋,略陈其温病学术经验之一斑如下:一、学术见解先师治温病,学宗叶、薛、吴、王,而对王孟英尤为推重,故以温热经纬 、王氏医案为授徒裸本。 其治温病之主要心传为 : 适当表散透达, 及时清凉通利,随证养阴生津, 自始至终紧紧掌握“祛邪、存阴”两大法门。先师尝云:“方书虽有温病宜辛
2、凉解表之说,然亦须因人、因时、因证而施。”温病初起,一般宜用辛平发散,以葱豉汤主之,对风温以辛凉解表为主,随证用桑菊饮、银翘散、牛蒡豆豉汤,取其法而不泥其方,其无汗或少汗者不用桑叶,无头痛目赤等症者不用菊花,热不重者,不用银花。对湿温病邪在卫分者, 用芳香解表,常以香苏饮、藿香正气汤等出入为方,汗少者加用大豆卷。对暑温病邪在于表者,常用三物香薷饮,若外感寒邪者,则用辛温之剂如桂枝汤、杏苏散,对体质壮实,腠理固密,病在冬月者,亦用麻黄。“热者寒之”为温病正治之法。先师于风温热重或湿温已经化为燥火之证,皆及时应用辛凉重剂,以白虎汤主之,如表证未罢,则配以薄荷。于湿温病,用芩、连等苦寒之剂,一般需俟
3、舌苔转黄后加入,但亦不固执,若里热已炽,壮热、口渴、烦躁、不寐、邪传阳明,有化火燎原之势者, 虽舌苔尚白,亦常放胆用之。先师对温病运用下法,颇具胆识,对阳明腑实证,投以承气,毫不犹豫;对热盛阴伤,大便闭结,腹不拒按者,重用知母、花粉,寓下法于清热方中;对真阴已损,“无水停舟”者,用增液汤法;亦有屡用通下润肠而不应,以旋复花、代赭石等降其气机而腑垢得下者。先师尝剴示徒辈云:“温病常须虑其伤阴,然亦不可妄施滋腻滞邪之品,要知表散透达,清凉通利,虽为攻逐邪热之法,用之得当,正是存阴之计,必见舌糙、少液等伤阴见证,方可随证议用养阴生津之剂。”对素禀阴虚、或热甚伤阴、口干、舌燥,津液已耗,无以作汗而表证
4、不解者,常以滋阴解表法。舌绛或鼻衄等营分受邪者,用鲜生地、淡豆豉(同打);热甚口渴、舌干者,用鲜金石斛、淡豆豉(同打)。至于里热炽盛,化火伤阴者,随证运用甘寒养阴之剂,并嘱放西瓜露或鲜果汁 ;邪热久羁,吸烁真阴,当以咸寒养阴为主,其用三甲等腥秽滋腻之品,常见效即止,以防影响胃气。于温病瘥后,常用霍石斛(或川石斛)、扁豆衣、谷芽等甘淡生律、濡养胃阴。至随证施用诸法,不再赘述。二、经验简介先师对下列诸证,颇有独特经验,爰介绍如下:(一)关于刺胁伤寒:本病属风温范畴,其症多与现代医学所称之大叶性肺炎相似。先师常谆谆告诫门人云 :“此病热变最速,极易伤阴劫津,内陷动风,喘闭厥脱,故开手即须顾及阴液,切
5、忌辛温香燥之剂,虽半夏、蔻仁之类,亦不得杂入一味。若调治得当,向愈亦速。”病初起,邪在于表者,法用辛凉解表、清肃肺气、化痰通络,如桑叶、薄荷、枇杷叶、旋复花、新绛、青葱管、黛蛤壳、海浮石、象贝、杏仁、冬瓜子等品出入为方。如邪热鸱张,虽表证未罢,亦当酌投清热之品。设表证已解,邪热亢盛者,当即投以大剂清热、养阴,佐以肃肺、通络,如鲜沙参、鲜生地、鲜芦根、清金散(石膏九份青黛一份)等品,尤注重化痰一法,使痰不与热邪相搏,以防喘闭,痉厥之变,常随证加入珠粉(或以生蛤粉代之)、鲜竹沥、天竺黄等品。如邪热已陷厥少,而见神昏、谵语、搐搦等症者,则随证投以牛黄丸、至宝丹、犀角、羚角等品。先师对胸胁痛甚者,常用
6、安福消肿膏涂敷胁痛处,颇有相辅相成之功。案 1李世兄4 月 16 日(热 39.8 )刺胁重症,今交四日,身热颇高、鼻煽、气短、咳嗽不爽,左胁络痛,舌绛苔黄,脉弦滑数,大便稀薄,小溲不多 ;风温痰热内蒸肺胃,邪方鸱张 ,昏喘可忧。濂珠粉二分、旋复花 一钱八分 、紫贝齿 二两、真猩绛八分、石决明二两、冬桑叶三钱半、象贝母三钱半、薄荷叶一钱二分 、丝瓜络一钱八分、大杏仁三钱半、陈莱菔甲 三钱五分 、枇杷叶露 四两、青葱管一支二诊: 4 月 17 日(热 39 )昨药之后,汗出微微,身热平淡,今午又热,热势较昨亦缓,咳痰仍黄,胸胁络痛,鼻煽气短较减,舌绛苔黄稍化,脉弦滑数较缓,大便溏中夹厚,小溲较利
7、,刺胁重症,病交五日,虽见小效,尚未可恃,拟再清化。濂珠粉三分、鲜沙参 一两二钱 、紫贝齿 一两二钱 、玉泉散 一两二钱、石决明一两二钱 、冬桑叶三钱半、象具母 三钱半、陈莱菔甲 三钱五分、薄荷叶 一钱八分 、大杏仁 三钱半、车前子 四钱、丝瓜络 三钱、枇杷叶露 四两按:初诊以表证未解,故以辛凉发散、宁肺、化痰、通络等法,佐以贝齿、石决者,因其身热颇高,防热甚动风,故用镇肝之剂,先安未受邪之地也。二诊以表汗已得,清化痰热,可以更进一筹,乃用鲜沙参、玉泉散。于 18 日三诊(案略)时,身热已退,诸恙皆松,再以原法调治一剂而瘳。(二)、关于湿温伤寒:湿温之症,多与现代医学所称之正副伤寒相似。兹就先
8、师治本病之与其他温病不同之处,概述于下:1.分化湿热: 本病之所以常淹缠难愈者,皆因湿为粘腻之邪,所以分化氤氲之湿邪,使之不与热邪相搏,以孤其势,实为治本症之要着。邪在卫分,表散之药,选用藿香、佩兰、豆卷。邪入气分,每以甘露消毒丹为主。湿重于热,燥湿常用茅术、厚朴。湿渐化热,热重于湿,转投黄芩、黄连。一般皆配以茯苓、滑石等淡渗之品。2.透达疹 ? :温病之布发红疹、白 ? 者,以湿温为最多,是伏邪次第由里达表之佳兆。先师常言:“一见疹 ? ,即当因势利导。”其治法以白 ? 色白属肺,肺合皮毛,故透痞当用宣泄肺气之品,如紫菀、牛蒡、桔梗等。白 ? 宜见而不宜过多,四肢头面皆晃,则有正气外越之虞,
9、不能再透,以免疏泄太过而致虚变,如白? 枯大无光,是津液被耗,当酌用养阴生津。红疹乃邪由营转气而解之征,当用透热转气法,轻者以宣肺药配赤芍、 丹皮以泄营分之热,重者当用神犀丹或清营汤。布发疹 ? 时,应慎用清凉通下之剂,以冀热顺利外达;然亦不可固执,亦有邪热充斥阳明胆腑,表里壅塞,投以清凉通下,里气得通而表汗溱溱、疹 ? 随之透发者。3.轻法频下: 吴鞠通虽有湿温忌下之说,然亦不可拘泥。盖湿温证阳明为必犯之地,设邪热内结阳明,腑垢充积,徒事清热泄邪,何异扬汤止沸,亦当下之。先师常遵叶天士“湿邪内搏,下之宜轻”,及章虚谷“若用承气猛下,其行速而气徒伤,湿仍胶结不去,故当轻法频下”等先哲明训,果断
10、、及时、恰到好处地运用下法。湿温每多大便溏薄,色深如酱而气臭,泄时肛门觉热,此亦热结胃腑之证,腹不拒按,正在透 ? 时,用葛根、芩、连清热泄邪,如邪热炽盛,腹痛拒按,则亦当用下法,不可谓便溏就不可下也。4.并发便血治法 :先师常谓:“湿温而便血虽为险侯,然而血既外夺,邪热常随血而泄,生机在焉。”其辨温病便血预后吉凶之主要依据为:便血后里热之盛衰,色泽之鲜紫,数量之多少与是否有亡阴气脱见证。若便血量少色紫, 夺血后里热渐减, 无亡阴气脱见证者吉, 反之则凶。其治温病便血偏于热重者,常用犀角地黄汤,偏于伤阴者,常用黄连阿胶汤,重症则亦可二方合用,便血量多者,常用血脱益气法,投以独参汤,亦有热逼营血
11、而湿邪未化者,生地、阿胶之类应当慎用,仍宜随证投以苦塞清热坚阴之剂,设一见便血,手足无措,妄投滋腻之品,湿邪将粘滞不化,而病势迁延难愈,甚则节外生枝、变证蜂起。案 2朱世兄6 月 1 日湿温夹食,化火昏陷,今交半月,头摇鼻煽、齿垢唇焦,舌绛劫津,面色青灰,脉沉软数,手指搐搦。腹部拒按,大便如酱,小溲赤少;恶款全备,阴液已伤,厥阴之险,在在可忧。大至宝丹 1 粒、鲜霍石斛 一两二钱 、紫贝齿二两、香犀尖粉 二分、鲜生地一两二钱 、石决明二两、羚羊尖粉 三分、淡元参三钱五分 、天竺黄片三钱五分 、上濂珠粉 二分、玉泉散一两二钱 、朱连翘三钱五分 、鲜石菖蒲 七钱、鲜竹沥 一两二钱二诊: 6 月 2
12、 日糊语虽少,仍见指搐,烦噪鼻煽,舌绛劫津,脉弦滑数,大便不通,时有矢气,腹仍拒按,音闪胸痛,邪热内蒸,火势燎原,病交十六日,正在险途,尚恐喘厥。羚羊尖粉 三分、鲜石斛 一两二钱 、淡元参 四钱、珠黄散 二分、鲜生地二两、生石膏三两、鲜竹沥一两二钱 、鲜沙参二两、肥知母三钱五分、鲜芦根 二两、凉膈散五钱三诊: 6 月 3 日神志已清,糊语已止,手指搐搦亦定,烦躁较减,舌津稍回,碎痛不已,咳痰较爽,脉象弦滑带数, 大便仍闭,矢气时有,腹仍拒按。病有转机之兆,但阴液已伤,夙垢未下,尚在险途,仍未可忽。珠黄散二分、鲜生地 二两、黛蛤壳 一两二钱 、鲜竹沥二两、辰元参五钱、珍珠母一两二钱 、西洋参一钱
13、八分 、寒水石七钱、金银花三钱半、鲜石斛 一两二钱 、肥知母 三钱、朱连翘 三钱半、凉膈散 七钱、鲜芦根三钱四诊: 6 月 4 日昨夜半后,热度较高,高则烦躁,手指稍有搐搦,舌中仍焦,津液不多,大便闭结,腹时作痛,脉象仍数,颈项隐约疹 ? ,少阴阴已伤,阳明火燎原,仍在危途,拟再养阴清透。羚羊尖粉 二分、鲜石斛一 两二钱、金银花 三钱半、生石膏 二两、珠黄散二分、鲜生地二两、朱连翘三钱五分 、肥知母四钱、鲜竹沥二两、鲜沙参一两二钱 、生赤芍三钱五分 、辰元参三钱五分 、陈金汁一两、鲜大青一两二钱、生丹皮三钱五分 、元精石三钱五分 、凉膈散一两五诊: 6 月 5 日神志清楚之后,寐后烦澡不净,舌
14、苔虽化,质绛起糜,口内碎痛,大便昨通如酱不多,腹部重按觉痛、脉来仍数,身热未解,病象渐见松动,拟再养阴达邪。珠黄散二分、鲜沙参 一两二钱 、生草梢 六分、西赤芍三钱五分 、鲜竹沥一两、鲜大青一两二钱 、大竹叶三十片、牡丹皮三钱五分 、西洋参二钱、鲜生地二两、金银花三钱五分 、辰元参四钱、鲜石斛一两、小木通六分、朱连翘三钱五分 、肥知母三钱、凉膈散七钱、寒水石七钱、石决明二两翌日下腑垢干结颇多,而白? 渐显,此后仍以原法出入调治,于6 月 11 日红疹透达,续服汤药十余剂而愈。按:此例为严重之湿温证,先延同邑某医诊治,尝见其方案,知患者于发病第九天即见神昏谵语,温邪内传心包之象,于发病第 15 天,病家乃改请先师诊治, 此际邪踞阳明胆腑, 热逼厥少,恶款叠见,危象毕露,非大剂清开,不能挽回狂澜,然而本症之得以化险为夷,尤赖下之得法。肺合大肠,腑垢下而肺气宣畅,白 ? 、红疹得以顺利透达,邪热自里出表,由此步入康庄。(三)、关于夹阴伤寒:夹阴伤寒乃俗称,是病前七天内,曾犯房劳或遣精,精室空虚,寒邪直入少阴,证见形寒身热、头昏目花、四