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1、枣庄市县级公立医院综合改革试点工作总结2016年1月22日2013年，我市县级公立医院综合改革启动以来，枣庄市卫计委认真贯彻省委、省政府和市委、市政府决策部署，坚持“点面结合、统筹兼顾”，以提高服务能力为重点，以取消药品加成为突破口，稳妥推进医院补偿机制、运行机制等综合改革，在完善人事分配制度、规范医疗服务价格、强化绩效考核、优化资源配置等方面取得了突破性进展。一、工作完成情况（一）深入调研论证，精心设计改革方案。在改革中始终坚持“吃透上级精神，用足优惠政策，坚持总体原则，突出枣庄特色”，对各项目标、任务尽可能做到细化和量化，增强可操作性，同时在上级文件框架内，根据市情并借鉴外地经验，在体制机
2、制方面提出积极探索。2012年，组织人员到北京、上海、安徽等地学习县级公立医院综合改革经验。市卫计委主要负责人及分管负责同志多次深入区（市）开展调研，了解基层情况及改革建议。在反复调研、论证、征求意见的基础上，代市政府草拟我市县级公立医院综合改革实施办法。2013年市政府办公室正式印发关于县级公立医院综合改革工作的实施意见，对县级公立医院补偿机制、运行机制、人事分配、现代医院法人治理制度和绩效考核等方面改革内容作出明确规定，在薛城区、滕州市陆续启动了改革试点。（二）破除“以药养医”，完善公立医院补偿机制。按照“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”原则，精心调整公立医院补偿机制，初步建立起体
3、现技术劳务价值、多方共担的补偿机制。对取消药品加成后医院减少的合理收入，通过调整医疗技术服务价格、增加财政投入等途径予以补偿。薛城区从2013年1月1日起实行“二消二降四升”，即取消药品和高值医用耗材加成，降低大型设备检查治疗和部分治疗价格的20%，提高门诊诊疗、住院诊疗、护理、手术等医疗服务技术价格，提价幅度为原药品差价的79.41%。省、市两级财政各补助资金400万元，薛城区财政对医院减少收入部分予以兜底，调整后增加的医疗服务收费按规定纳入医保支付范围。自2014年10月1日零时起，滕州市中心人民医院、中医医院两家县级公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和政府补助3个渠道改为服务收费和政府
4、补助2个渠道，取消药品加成政策（中草药、中药饮片除外），实行零差率销售。医院由此减少的收入，通过调整医疗技术服务价格和增加政府投入，以及医院加强核算、节约成本等多方共担。合理调整体现医务人员技术劳务价值的服务价格，包括诊查费（门诊普通、专家、急诊和住院）、床位费、护理费、手术费，调整价格总量为上年度医院药品实际价差总量的79.93%，调整增加的医疗服务收费按规定纳入医保支付范围，不增加群众就医负担。推行绩效工资制，合理界定政府和公立医院在资产、人事、财务等方面的责权关系，形成决策、执行、监督相互分工、相互制衡的权力运行机制。（三）坚持绩效优先，深化人事分配制度改革。我市所有公立医疗机构已全部实
5、行全员聘任制和岗位目标责任制，重新核定了人员编制，对专业技术人员和中层干部实行竞聘上岗，将医德、出勤、业务考评、质量安全等反映日常工作情况的关键指标进行量化，将日常工作与竞聘上岗、岗位聘用有机结合，为大批年富力强的业务骨干及优秀人才解决职称岗位问题，实现了由身份管理到岗位管理转变。在绩效考核方面，各医院基本建立起以公益性质、运行效率为核心的考核体系，将医院管理、建设、工作效率、医疗质量、医疗费用控制、社会满意度列入重点指标，绩效工资分配重点向临床一线、关键岗位、业务骨干和作出突出贡献的人员倾斜。其中，薛城区基础性工资、奖励性绩效工资比例分别为60%和40%，滕州市基础性绩效工资不低于绩效工资总
6、量的50%。各试点医院均按照国家、省岗位管理规定，自主制定岗位设置方案并对新进人员实行了公开招聘。（四）实施集中采购，有效控制药品收入比例。各试点医院所用基本药物和常用药品，均按照“质量优先、价格合理、招采合一、量价挂钩”原则，进入省级药品采购平台集中采购，减少了流通环节，挤出药品价格的“水分”，降低了药品收入占比，同时通过提高床位周转率、缩短平均住院日等措施，进一步降低了门诊及住院患者次均费用。（五）优化资源配置，提升区域医疗卫生统筹能力。一是充分利用现有三级综合医院的资源优势，实行“双极”带动战略，以枣庄市立医院、滕州市中心人民医院为龙头，加快建设承担医学科研、教学功能的枣庄、滕州两大区域
7、医疗中心，使之成为区域内医疗卫生事业发展的技术制高点和业务强劲增长点。探索建立区域检查检验中心，推行检查结果互认，避免重复检查，提高医疗资源利用效率。二是加快推进试点县级公立医院标准化建设。提高滕州市中心人民医院三级甲等综合医院、滕州中医医院三级乙等中医医院、薛城区人民医院二级甲等医院的建设水平，3家医院分别与北京301医院、省立医院、齐鲁医院、枣庄市立医院等上级医院开展远程会诊业务，聘请省部级专家来院坐诊、手术、讲课、业务指导和对口支援，在人才、技术、管理、重点学科等方面实行一对一帮扶。目前，我市各区（市）平均至少有1所医院达到二级甲等医院以上水平。三是建立适应医疗卫生行业特点的人才培养、使
8、用和评价机制，重点加强基层医疗卫生人才培养。健全住院医师规范化培训制度，对进入县级公立医院的医生进行必要的住院医师规范化培训，提高基本服务能力。加强县级公立医院骨干医师培训，实施专科特设岗位计划，有针对性地引进急需高层次人才，同时逐步增强护理力量、提高医护比例。（六）推动分级诊疗，创建公共卫生医联体。为推动公立医院与基层医疗机构建立稳定的分工协作机制，加强医疗资源纵向整合，实现医疗资源共享，我市在国内率先成立了兼顾公共卫生专业、区域两大核心要素的精神卫生、妇幼保健医联体，发挥三级专科医院龙头带动作用，制定双向转诊标准、流程、费用结算等10多项制度，在医联体内基层首诊的患者上转时可享受挂号、转诊
9、、检查三条“绿色通道”，减轻了大医院门诊压力，“小病在社区、大病进医院、康复回社区”的分级诊疗模式初见成效。同时，本着“平等自愿、优势互补、长期合作、科学发展”原则，指导滕州市中心人民医院与山亭区人民医院建立了跨区域、紧密型“医联体”。（七）试点医院改革惠民成效。截至2015年底，薛城区试点3年药品累计让利患者3000余万元,大型设备检查费及部分门诊诊疗费用累计让利患者555.65万元，通过调整医疗服务价格增加收入1844.23万元，财政补贴700万元。滕州市自2014年10月公立医院综合改革以来，共零差率销售药品54118.30万元，按照原零售价核算累计让利患者8117.74万元。滕州人民医
10、院基本药物、常用药物使用比例由19%提升到61.25%，药占降为35.87%，2015年上半年归还贷款6600万元，节约利息支出约450万元，平均住院日缩短0.4天，门诊、住院费同比下降10%以上，在全省三级综合医院中次均费用较低。现场调查统计，薛城区人民医院、滕州市人民医院、滕州市中医院患者总体满意度分别达到98.31%、92.38%、89.63%，较以往有较大提升。公立医院综合改革，给老百姓带来了真正的实惠，缓解了“看病难、看病贵”问题，受到群众欢迎和支持。二、存在的困难和问题在看到成绩的同时，我们也要清醒看到，公立医院改革是世界性难题，不可能一蹴而就，前进道路上还有不少困难和问题，改革成
11、效与领导的要求和群众的新期盼相比，还存在一定差距。群众看病难、看病贵问题还没有从根本上解决，医改的整体性、系统性、协同性有待进一步加强，有的改革举措没有真正落地生根。主要表现在以下几个方面：（一）尚未建立多方共担的补偿机制。按照国家、省的要求，试点医院实行药品零差率销售后，调整医疗服务价格总量原则上不超过上年度医院药品价差总量的80%，调整增加的医疗服务收费按规定纳入医保支付范围，不增加群众就医负担。医院因取消药品加成所减少收入的20%部分，政府补偿不低于10%,医院自行消化10%。目前，薛城区、滕州市都没有在县级公立医院综合改革的测算报告的基础上，出台经常性、鼓励性和专项性的补偿意见，没有将
12、公立医院在职职工基本工资、医院日常运行、基本建设、大型设备购置、重点专科建设、离退休人员费用、政策性亏损及公共卫生经费列入财政预算。参与改革的4家医院的历史债务都未进行打包剥离，财政部门更没有制定偿还计划。（二）医院管理体制和人事分配制度改革相对滞后。当前，我市虽然出台了枣庄市人民政府办公室关于县级公立医院综合改革工作的实施意见（枣政办发201339号），但是试点区（市）政府没有按照要求进行积极有效地探索。一是落实县级公立医院独立法人地位和自主经营管理权、建立理事会、管委会制度、院长聘用制等积极性不高。二是加快推进公立医院内部治理结构改革的力度不够。（三）医改相关部门之间整体协调性差，推进医改
13、的合力尚未形成。一是市、区（市）政府对公立医院改革的重视程度有待于加强，在加大政府投入，维护公共医疗卫生公益性，履行政府办医责任上认识不够。二是医改相关部门之间缺乏联动性，没有真正按照三医联动、上下联动、内外联动、区域联动的要求，协同推进各项改革。我市在增强改革的系统性、整体性和协同性方面需要进一步加强。三是在医院人员编制、人才引进、医师多点执业等关键环节没有按照国家的政策实现突破，人员编制仍然是制约医院发展的瓶颈。四是个别医改相关部门不敢担当，爬坡越坎的信心不足，啃“硬骨头”决心不够。（四）核定的药品加成偏低，医疗服务价格调整没有达到预期效果。全省公立医院药品加成大约在26%左右，而我市二级
14、以上医疗机构按照物价部门确定的药品加成15%政策执行，实际加成率薛城区人民医院为17.2%；滕州市中心人民医院为15.55%、中医院为15.23%。由于实际加成比例高于15%，造成医疗服务价格调整没有达到预期效果。（五）编制缺口成为医疗卫生改革发展的“短板”。随着医改的深入，县级以上医疗机构就诊人次迅速增加，床位、专业技术人员需求量越来越大。由于我市2012年未按照山东省公立医院机构编制核定标准（鲁编办发20122号）重新核定床位和人员编制，大部分医院编制十分紧张，每年增补的少量编制仅用于引进硕士、博士等高层次人才，大量医护人员无法入编。医院为解决病人“人满为患”的困境大量聘用临时用工，流动性
15、大，归属感欠缺，队伍不稳定，不利于医疗质量安全和医院良性发展。以市直7家医院为例，目前共有事业编制2742名，实有在编人员2511名，人事代理人员961名，临时用工948名。三、工作打算。下一步，继续按照中央、省医改精神，系统评估薛城区、滕州市试点经验，结合我市实际，进一步深化人事分配制度改革，落实绩效工资考核制度。探索建立以法人治理结构为核心的现代医院管理制度，推行医院标准化建设。（一）建立科学补偿机制。破除以药补医，公立医院取消药品加成减少的合理收入通过调整医疗技术服务价格和增加政府投入，以及医院加强成本控制管理、节约运行成本等多方共担，对医院因取消药品加成所减少收入的20%部分，政府补偿
16、不低于10%，其余10%通过医院加强核算、节约成本解决；80%通过调整医疗技术服务价格补偿。（二）改变政府与医院的关系，落实政府办医责任。公立医院管理体制事关公立医院改革的方向，必须明确政府和医院的职责、功能合理定位的问题，并建立与之相适应的运行机制。各区（市）政府作为县级公立医院的举办主体，要切实落实好投入政策，对符合规划要求的基本建设、设备购置、学科发展、人才培养等资金，按实际情况予以保障。关于取消药品加成的补偿，从薛城区的情况看，落实的还很不够。按照省、市政府的要求财政补偿一定要按照不低于10%的比例，足额落实补偿资金，确保医院正常运转。市、区级财政结合中央、省支持给予适当补助。（三）理顺医疗服务价格。调整医疗服务价格，不仅可以弥补医院因取消药品加成而减少的收入，而且更能体现医务人员的劳动价值，把医务人员从“开大处方”、“开检查单”引导到提升医疗服务水平上来，对于建立健全新的补偿机制，加快推进县级公立医院改革，具有重要意义。滕州市、薛城区要进一步调整完善医疗服务
