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1、开学返校学生健康申报卡及承诺书（学生用表）同学你好！为有效防控新冠肺炎疫情，确保你和他人的健康，请如实填报你近期的健康状况，非常感谢！一、一般情况姓名： 性别： 联系电话： 出生日期： 年 月 日 身份证号： 现住址： 省 市 县(区) 乡(镇、街道) 村(小区)所在学院及班级： 二、流行病学史两周内，你是否有以下情况（在符合的选项处打表示，下同）1.到过疫情中高风险地区： 是 否2.接触过来自中高风险地区的发热或呼吸道症状患者： 是 否3.周围2人及以上出现发热、干咳等症状： 是 否4.接触过新冠肺炎的确诊患者或疑似患者： 是 否5.国外旅居史或接触国外回国人员： 是 否6. 本人出现发热、
2、干咳等症状： 是 否如有本人、家人、同住人员出现发热、干咳等症状者，请描述患者姓名、与申报人关系、诊治情况及最后接触时间等： 健康承诺书本人承诺：1返校前14天身体健康，无发热、胸闷、乏力、干咳等症状，并持有防疫健康信息码。2返校前14天未接触确诊或疑似新冠肺炎患者。3返校前14天无疫情防控重点地区旅居经历，未密切接触疫情防控重点地区返乡人员。4返校前14天无国（境）外旅居史或未接触过国（境）外人员。5. 申报卡所有申报填写内容真实准确。如有虚假瞒报，导致传染病传播、流行，给他人人身、财产造成损害的，本人愿意承担一切法律责任。承诺人（学生）签名： 家长签名： 日期： 年 月 日备注：此申报卡及承诺书需双面打印，手写签名。若因客观原因不具备打印条件，可双面抄写该表并签字。
