胰岛素治疗总论（精品收藏）

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1、感谢您的阅览,胰岛素治疗总论,胰岛素治疗总论,糖尿病的综合治疗,饮 食,药物,运动,糖尿病教育,糖尿病监测,2,胰岛素治疗总论,胰岛素世界上第一个真正有效的抗糖尿病药物,3,胰岛素治疗总论,胰岛素的结构,胰岛素是由51个氨基酸组成的双链多肽激素 分子量为5734道尔顿 A链：21氨基酸；B链：30氨基酸 酸性，等电点为5.3 不同物种的胰岛素，氨基酸序列组成不同,4,胰岛素治疗总论,胰岛素的结构,S,S,A链,B链,5,胰岛素治疗总论,胰岛素的分泌,通过细胞胞泌作用，释放入血液 基础分泌量：24U，进餐刺激：24U Ca+增加微管微丝活动，加速细胞颗粒的移动 细胞的胰岛素分泌主要是由葡萄糖介导

2、的,6,胰岛素治疗总论,生理状态下葡萄糖刺激胰岛素释放的模式,7,胰岛素治疗总论,胰岛素的代谢与分解,结合 胰岛素不与血浆蛋白结合，但同胰岛素抗体结合，这种结合使血浆胰岛素的作用时间延长。 半衰期 4-5分钟 清除 主要在肝脏和肾脏清除 流经肝脏的胰岛素约40%被提取并被代谢分解。 肝脏、肾脏和周围组织对胰岛素的代谢清除率比约为6:3:2,8,胰岛素治疗总论,胰岛素的生物活性,胰岛素是一种促进合成代谢的激素 促进： 葡萄糖氧化，葡萄糖代谢，降低血糖 氨基酸、脂肪酸、K+、Mg+进入细胞 肝和肌糖原合成、脂肪合成、蛋白质合成 抑制 糖原分解 糖异生 脂肪或蛋白质分解 酮体产生,9,胰岛素治疗总论

3、,胰岛素的历史,1889年 胰腺与糖尿病的关系 -德国两医生发现切除狗的胰腺能引起糖尿病 1921年 制备出胰岛素 -Banting和Best 1926年 重结晶胰岛素 -重结晶胰岛素于40年代开始广泛应用 1936年 PZI -与鱼精蛋白、重金属锌结合,延长胰岛素作用时间 1946年 NPH -N,中性; P,鱼精蛋白; H,Hagedorn-发明者,10,胰岛素治疗总论,胰岛素的历史,1961年 中性胰岛素 1970年 单峰胰岛素 -胰岛素原被发现,引发胰岛素提纯技术的 发展(层析技术) 1973年 单组份胰岛素 -离子交换技术、分子筛技术 1980年 半生物合成人胰岛素 -化学修饰，酶切

4、割技术 1981年 生物合成人胰岛素 -基因重组(rDNA) 1992年 胰岛素类似物 -短效类似物：赖脯胰岛素、门冬胰岛素(诺和锐TM) -长效类似物：NN304,11,胰岛素治疗总论,药用胰岛素的研究进展,从无定形胰岛素发展到单组分胰岛素，纯度不断提高，而免疫原性不断下降 从动物胰脏提取发展到生物合成人胰岛素 由单纯短效制剂发展到短、中、长效及双时相制剂系列 生物合成人胰岛素类似物成功 给药方法的改进，如胰岛素笔,胰岛素特充装置及胰岛素泵,12,胰岛素治疗总论,药用胰岛素种类,动物胰岛素 猪胰岛素 牛胰岛素 人胰岛素 半生物合成人胰岛素 人胰島素 胰岛素类似物,13,胰岛素治疗总论,不同物

5、种胰岛素氨基酸组成上的差别,28,14,胰岛素治疗总论,动物胰岛素的副作用,免疫反应 胰岛素耐药 高血糖、低血糖反复发生 注射部位脂肪萎缩 水肿（水钠潴留,15,胰岛素治疗总论,物种、纯度、PH值可影响药用胰岛素抗体的形成,16,胰岛素治疗总论,基因重组人胰岛素具有最低的免疫原性,抗体浓度（0.1u/l）为阳性,使用单组份猪胰岛素治疗 （n=48,使用单组份人胰岛素治疗 （n=15,IgG胰岛素抗体（u/l,IgG胰岛素抗体（u/l,0.1,0.3,0.9,0.7,0.5,0.3,0.1,0.9,0.7,0.5,Peacock I.et al。 The Lancet, January 1983

6、: 149-152,17,胰岛素治疗总论,胰岛素按作用时间分类,超短效 速效胰岛素类似物： 诺和锐特充 短效胰岛素 可溶性胰岛素: 诺和灵 R 中效胰岛素 低精蛋白锌胰岛素， NPH：诺和灵 N 长效胰岛素 鱼精蛋白锌悬浊液: PZI 长效胰岛素类似物 : 诺和平,18,胰岛素治疗总论,诺和灵人胰岛素系列,诺和灵 Novolin,19,胰岛素治疗总论,诺和灵人胰岛素的生产过程,20,胰岛素治疗总论,诺和灵人胰岛素的特点,与人体自身分泌的胰岛素结构完全一致 以酵母细胞为宿主基因合成 免疫原性最低 副反应最低 使用剂量少：由动物胰岛素转换为诺和灵 人胰岛素，平均剂量减少1530 安全，不具有动物传

7、媒感染的危险性,21,胰岛素治疗总论,短效人胰岛素,中性可溶性人胰岛素 无色澄清溶液 可以皮下注射、肌肉注射、静脉点滴 特充、笔芯、瓶装,起始作用时间:0.5小时 最大作用时间:1至3小时 作用维持时间:8小时,22,胰岛素治疗总论,中效人胰岛素,低精蛋白锌人胰岛素 白色混悬液 只用于皮下注射 特充、笔芯、瓶装,起始作用时间：1.5小时 最大作用时间：4至12小时 作用维持时间：24小时,23,胰岛素治疗总论,预混人胰岛素,双时相低精蛋白锌人胰岛素 白色混悬液 只用于皮下注射 特充、笔芯、瓶装,起始作用时间：0.5小时 最大作用时间：2至8小时 作用维持时间：24小时,24,胰岛素治疗总论,预

8、混人胰岛素,双时相低精蛋白锌人胰岛素 白色混悬液 只用于皮下注射,起始作用时间：0.5小时 最大作用时间：2至8小时 作用维持时间：24小时,25,胰岛素治疗总论,通过辩别颜色就可以选择诺和灵的种类,短效 诺和灵R 黄色,中效 诺和灵N 绿色,预混 诺和灵30R 红棕色,预混 诺和灵50R 灰色,26,胰岛素治疗总论,胰岛素的储存,避免日晒 2-8冷藏 不要冰冻,27,胰岛素治疗总论,诺和灵胰岛素的有效期,28C 瓶装胰岛素，可以保存2年半 笔芯胰岛素，可以保存2年半 室温（25C） 瓶装胰岛素，保存6周 笔芯胰岛素，保存4周,28,胰岛素治疗总论,胰岛素的携带,避免阳光直射 避免用干冰 避免

9、长时间振荡 需准备备用的胰岛素 乘飞机时不能将胰岛素放在托运行李中，要随身携带,29,胰岛素治疗总论,胰岛素使用适应证,1型糖尿病 2型糖尿病 口服药失效 急性并发症或严重慢性并发症 应激情况(感染,外伤,手术等) 严重疾病 (如结核病) 肝肾功能异常 妊娠期糖尿病（妊娠糖尿病以及糖尿病合并妊娠） 各种继发性糖尿病(胰腺切除,肾上腺皮质激素增多症,慢性钙化性胰腺炎等等,30,胰岛素治疗总论,治疗目的,缓解高血糖引起的症状 预防大血管和微血管并发症 防治严重代谢紊乱 改善生活质量，延长寿命,31,胰岛素治疗总论,胰岛素使用原则,饮食治疗及运动疗法为基础 从小剂量开始 剂量个体化 监测血糖，防治低

10、血糖反应,32,胰岛素治疗总论,胰岛素初始剂量的确定与分配,一般从每日1824 单位开始 三餐前剂量分配 早餐前晚餐前午餐前 睡前NPH起始剂量48单位或空腹血糖数（mmol/L）或体重（kg）10 睡前剂量占全日总剂量20%以内，一般不超过20单位 开始胰岛素治疗时宜用短效胰岛素，初始剂量宜小 根据具体病情估计，做到个体化,33,胰岛素治疗总论,胰岛素治疗方案的调整（一,主要依据血糖监测 一般为空腹及三餐后2小时血糖，必要时监测其他时间点 监测频率：1/日2/周1/周1/2周1/月 调整频率：酌情2/周1/周1/2周1/月 调整幅度： 每次调整26单位，全日调整20单位 减量幅度增量幅度 除

11、非全日血糖控制均很差，一般不宜同时调整三餐前剂量 全日胰岛素剂量一次注射或预混胰岛素每次注射不宜超过40单位,34,胰岛素治疗总论,胰岛素治疗方案的调整（二,由动物胰岛素向人胰岛素转换时， 全日血糖控制均差剂量不变； 血糖控制尚可剂量减少1520% 不同品种胰岛素的调整 R , 30R , 50R , N 黎明现象或Somogyi效应 PZI与RI混合使用时，RI剂量PZI剂量 餐后2小时血糖较高而下次餐前又有低血糖时， 餐前胰岛素注射时间前提 两餐之间加餐 住院时 / 出院后方案的调整,35,胰岛素治疗总论,1型糖尿病胰岛素治疗,高度个体化 开始时胰岛素剂量为0.5-1U/公斤(体重)/天

12、每3-4天调整2-4单位,直到血糖控制滿意,36,胰岛素治疗总论,1型糖尿病胰岛素治疗,注意: 1. 初始从小剂量开始，调整期间随时带含糖食品 2. 注意夜间低血糖，睡前加餐 3.注意血糖高低, 波动大时，可考虑加用口服药 4.运动前进餐，饮食、运动要定时定量 5.感染时，有胰岛素抵抗因素存在，胰岛素要加量 6. 进食少，适当减少胰岛素量, 避免低血糖 7. 应坚持“蜜月期”使用少量胰岛素,37,胰岛素治疗总论,1型糖尿病胰岛素治疗方案(一,基础餐前加強疗法,每日注射4次,诺和灵 R(瓶装，笔芯，特充) 或诺和锐 （特充,诺和灵 N(瓶装，笔芯，特充,诺和灵 R或诺和锐 20-45% 早餐前3

13、0分钟 诺和灵 R或诺和锐 20-30% 午餐前30分钟 诺和灵 R或诺和锐 20-30% 晚餐前30分钟 诺和灵 N 20-30% 睡前注射,每天总剂量减去诺和灵N量作为100%来分配早餐前, 午餐前和晚餐前胰岛素用量的百分数,38,胰岛素治疗总论,预混型胰岛素类似物（诺和锐 30特充 ） 预混型人胰岛素(诺和灵 30R或诺和灵 50R每日注射两次,1型糖尿病胰岛素治疗方案(二,诺和锐30特充=1/2日剂量 早餐前010分钟注射 诺和锐30特充=1/2日剂量 晚餐前010分钟注射 诺和灵 30R或50R=2/3日剂量 早餐前30分 诺和灵 30R或50R=1/3日剂量 晚餐前30分,39,胰

14、岛素治疗总论,2型糖尿病胰岛素治疗适应证,饮食、运动和OHA治疗控制不佳（包括OHA原发失效和继发失效） 发生急性并发症（如DKA、高渗性昏迷等） 处于急性应激（如严重感染、手术、外伤等） 妊娠期糖尿病 存在严重慢性并发症 有严重肝肾功能异常、慢性消耗性疾病等 明显消瘦难以分型者 除早期、轻度、处于高胰岛素血症阶段、肥胖的患者外，提倡早期使用胰岛素,40,胰岛素治疗总论,胰岛素治疗对2型糖尿病患者的积极作用,矫正胰岛素不足 改善胰岛素敏感性 改善内源性胰岛素分泌 抑制夜间过高的肝脏葡萄糖输出 降低高糖对 -细胞的毒性作用,41,胰岛素治疗总论,在2型糖尿病的治疗中胰岛素与口服制剂的联合应用补充

15、治疗,42,胰岛素治疗总论,胰岛素补充治疗,口服降糖药为基础，联合胰岛素 一般睡前NPH ，FPG满意后 白天餐后血糖可以明显改善 早餐前 NPH 联合口服降糖药 改善晚餐后血糖 每日2次胰岛素注射, 停胰岛素促分泌剂,43,胰岛素治疗总论,口服降糖药加睡前基础胰岛素使用,Basal +口服药 NPH 睡前 70/30 晚餐前 Glargine 睡前 根据FPG调整 FPG 140 4 120 FPG 140 2 达标 FPG 120 mg/dl,44,胰岛素治疗总论,口服降糖药联合睡前NPH,起始剂量NPH 68单位 每34天 增加 12 单位 FPG控制在 80120mg/dl 如果FPG

16、正常，晚餐后血糖仍高， 早餐前使用NPH,45,胰岛素治疗总论,NPH 胰岛素用量估计 空腹平均血糖（mmol/L) 体重（公斤）除以10 (胖者10-15单位，不肥胖者5-10单位,46,胰岛素治疗总论,型 糖 尿 病 胰 岛 素 补 充 治 疗 指 南（一） - 继 续 口 服 降 糖 药 物 治 疗 ， 原 口 服 药 剂 量 不 变 - 从 早 餐 前 或 晚 餐 前 0.1 - 0.2 单 位 /公 斤 体 重 中 效胰 岛 素 NPH (如 诺 和 灵 N) 开 始,诺和灵 N(中效) (特充、瓶装,笔芯,47,胰岛素治疗总论,2 型 糖 尿 病 胰 岛 素 补 充 治 疗 指 南（二,继 续 口 服 降 糖 药 物 治 疗 ， 原 口 服 药 剂 量 不 变,从 早 餐 前 或 晚 餐 前 0.1 - 0.2 单 位 /公 斤 体 重 预混 胰 岛 素 (如 诺 和 灵 30R或50R) 开 始,诺和灵 30R或50R （特充、诺和笔芯,48,胰岛素治疗总论,2 型 糖 尿 病 胰 岛 素 补 充 治 疗 指 南 （三） 如 果 必 要 的 话 ， 每 3-4 天 增 加