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1、感谢您的阅览,乳腺癌的靶区勾画,乳腺癌的靶区勾画课,乳腺相关解剖,根治术后靶区勾画,保乳术后靶区勾画,2,乳腺癌的靶区勾画课,乳腺的解剖位置 附着于胸大肌筋膜位于第2-6前肋之间，内界为胸骨缘，外界达腋前线，外上极可至腋窝（腋尾部,乳腺相关解剖,3,乳腺癌的靶区勾画课,乳腺的淋巴结引流 腋窝路线 胸肌间路线 内乳路线 锁骨上淋巴结 交通路线,4,乳腺癌的靶区勾画课,腋窝淋巴结 引流外半下半 从乳腺侧面引流 位于2-3肋间隙 胸小肌为区分标志 胸小肌下缘以下 胸小肌上下缘间 胸小肌上缘上方,胸小肌：起于第3-5肋，趋向上外方，以腱停止于肩甲骨喙突。位于胸大肌深面，呈长三角形,5,乳腺癌的靶区勾画
2、课,胸肌间淋巴结 胸大小肌间 引流至锁骨上淋巴结，锁骨下淋巴结（锁骨深面1-3cm) 属于腋窝第二组 锁骨上淋巴结常要被预防性治疗,6,乳腺癌的靶区勾画课,内乳淋巴结 胸骨外侧1-2cm 引流内半及中央区 内乳动静脉周围 1-3肋间 深度2-3cm,7,乳腺癌的靶区勾画课,锁骨上淋巴结,8,乳腺癌的靶区勾画课,组淋巴结,9,乳腺癌的靶区勾画课,组淋巴结,10,乳腺癌的靶区勾画课,组淋巴结,11,乳腺癌的靶区勾画课,内乳淋巴结,12,乳腺癌的靶区勾画课,锁骨上窝结构,13,乳腺癌的靶区勾画课,54,内侧锁骨上 上界：环状软骨上缘 下界：颈内和锁骨下静脉结合部上缘，颈外静脉下缘 腹侧界：胸锁乳突肌
3、背侧 背侧界：颈内动脉背侧，前斜角肌腹侧 外界：胸锁乳突肌和前斜角肌外缘 内界：颈内动脉和颈内静脉的内侧,Radiology 2001;221:333-339,14,乳腺癌的靶区勾画课,腋窝组 腋窝组 腋窝组 内侧锁骨上 外侧锁骨上 锁骨下 内乳,环状软骨,胸锁乳突肌 前斜角肌 - 55,内侧锁骨上,15,乳腺癌的靶区勾画课,腋窝组 腋窝组 腋窝组 内侧锁骨上 外侧锁骨上 锁骨下,内乳,前斜角肌 - 56,甲状腺,颈内A.V,内侧锁骨上,16,乳腺癌的靶区勾画课,内乳,前斜角肌 - 57,内侧锁骨上 腋窝组 腋窝组 腋窝组 内侧锁骨上 外侧锁骨上 锁骨下,17,乳腺癌的靶区勾画课,58,腋窝组
4、 腋窝组 腋窝组,内侧锁骨上 外侧锁骨上 锁骨下 内乳,内侧锁骨上,18,乳腺癌的靶区勾画课,腋窝组,腋窝组 腋窝组 内侧锁骨上 外侧锁骨上 锁骨下 内乳 - 59,颈内/锁骨下V.结合部,内侧锁骨上,19,乳腺癌的靶区勾画课,60,外侧锁骨上 上界：肩胛舌骨肌上缘 下界：颈外静脉/颈横血管下缘 腹侧界：锁骨、皮肤 背侧界：肩胛舌骨肌/肩胛提肌/中斜角肌的腹侧 外界：肋骨，斜方肌 内界：胸锁乳突肌和前斜角肌外缘,Radiology 2001;221:333-339,20,乳腺癌的靶区勾画课,腋窝组 腋窝组 腋窝组 内侧锁骨上 外侧锁骨上 锁骨下,内乳,前斜角肌 - 61,胸锁乳突肌,肩胛舌骨肌
5、,外侧锁骨上,21,乳腺癌的靶区勾画课,62,腋窝组 腋窝组 腋窝组 内侧锁骨上 外侧锁骨上 锁骨下 内乳,颈横血管 肩胛提肌,外侧锁骨上,22,乳腺癌的靶区勾画课,腋窝组,腋窝组 腋窝组 内侧锁骨上 外侧锁骨上 锁骨下 内乳 - 63,外侧锁骨上,颈横血管,23,乳腺癌的靶区勾画课,64,腋窝组 腋窝组 腋窝组,内侧锁骨上 外侧锁骨上 锁骨下 内乳,外侧锁骨上,24,乳腺癌的靶区勾画课,65,锁骨下 上界：三角肌下缘 下界：喙突下缘 腹侧界：胸大肌，皮肤 背侧界：锁骨，锁骨下肌 外界：喙突、胸小肌、喙肱肌的内缘 内界：皮肤，胸大肌的锁骨起点,Radiology 2001;221:333-33
6、9,25,乳腺癌的靶区勾画课,腋窝组 腋窝组 腋窝组 内侧锁骨上,外侧锁骨上 锁骨下 内乳 - 66,胸大肌 喙肱肌,锁骨下,26,乳腺癌的靶区勾画课,腋窝组 腋窝组 腋窝组 内侧锁骨上,外侧锁骨上 锁骨下 内乳 - 67,锁骨下,胸大肌 喙肱肌,27,乳腺癌的靶区勾画课,68,腋窝组 腋窝组 腋窝组 内侧锁骨上 外侧锁骨上 锁骨下 内乳,锁骨下,胸大肌 锁骨下肌 喙突,28,乳腺癌的靶区勾画课,69,腋窝组 由健侧上肢注入血管造影剂！ 上界：喙突下缘 下界：腋静脉下缘 腹侧界：胸大肌背面 背侧界：锁骨下肌腹侧，锁骨下V/腋血管背侧，肋骨 外界：胸小肌内缘 内界：锁骨、肋骨，颈V和锁骨下静脉结
7、合部外缘,Radiology 2001;221:333-339,29,乳腺癌的靶区勾画课,70,腋窝组 腋窝组 腋窝组 内侧锁骨上 外侧锁骨上 锁骨下 内乳,腋窝组,胸大肌 腋V. 胸小肌 锁骨下肌,30,乳腺癌的靶区勾画课,腋窝组 腋窝组 腋窝组 内侧锁骨上 外侧锁骨上 锁骨下 内乳,颈内/锁骨下V.结合部 腋A. - 71,腋窝组,腋V,31,乳腺癌的靶区勾画课,腋窝组,腋窝组 腋窝组 内侧锁骨上 外侧锁骨上 锁骨下 内乳 - 72,腋V,头臂V,腋窝组,32,乳腺癌的靶区勾画课,腋窝组,腋窝组 腋窝组 内侧锁骨上 外侧锁骨上 锁骨下 内乳 - 73,腋V,腋窝组,33,乳腺癌的靶区勾画课
8、,74,腋窝组 腋窝组 腋窝组,内侧锁骨上 外侧锁骨上 锁骨下 内乳,腋窝组,34,乳腺癌的靶区勾画课,75,腋窝组 由健侧上肢注入血管造影剂！ 上界：腋血管头侧 下界：胸小肌尾侧游离缘 腹侧界：胸小肌背面 背侧界：腋血管背侧缘，肋骨、前锯肌 外界：胸小肌外缘 内界：胸小肌内缘,Radiology 2001;221:333-339,35,乳腺癌的靶区勾画课,腋窝组,腋窝组 腋窝组 内侧锁骨上 外侧锁骨上 锁骨下 内乳 - 76,腋V. 胸小肌,腋窝组,36,乳腺癌的靶区勾画课,腋窝组,腋窝组 腋窝组 内侧锁骨上 外侧锁骨上 锁骨下 内乳 - 77,胸小肌,腋窝组,37,乳腺癌的靶区勾画课,腋窝
9、组,腋窝组 腋窝组 内侧锁骨上 外侧锁骨上 锁骨下 内乳 - 78,胸小肌,腋窝组,38,乳腺癌的靶区勾画课,腋窝组,腋窝组 腋窝组 内侧锁骨上 外侧锁骨上 锁骨下 内乳 - 79,胸小肌,腋窝组,39,乳腺癌的靶区勾画课,腋窝组,腋窝组 腋窝组 内侧锁骨上 外侧锁骨上 锁骨下 内乳 - 80,胸小肌,腋窝组,40,乳腺癌的靶区勾画课,腋窝组 内侧锁骨上,外侧锁骨上 锁骨下 内乳 - 81,胸小肌,腋窝组 腋窝组 腋窝组,41,乳腺癌的靶区勾画课,82,腋窝组 由健侧上肢注入血管造影剂！ 上界：背阔肌腱下缘 下界：胸大肌游离缘，肩胛下肌下缘 腹侧界：皮肤（腋血管腹侧5mm） 背侧界：腋血管背侧
10、缘，肩胛下肌和前锯肌 外界：背阔肌、大圆肌、肩胛下肌 内界：肱二头肌、喙肱肌 、胸大肌外缘和乳腺,Radiology 2001;221:333-339,42,乳腺癌的靶区勾画课,83,胸肌间LNs 上界：胸肩峰血管头侧缘 下界：胸小肌尾侧缘 腹侧界：胸大肌背面 背侧界：胸小肌腹面 外界：胸小肌外缘 内界：胸小肌外缘,Radiology 2001;221:333-339,43,乳腺癌的靶区勾画课,腋窝组,腋窝组 腋窝组 内侧锁骨上 外侧锁骨上 锁骨下 内乳 - 84,背阔肌,腋窝组,44,乳腺癌的靶区勾画课,腋窝组 腋窝组 腋窝组 内侧锁骨上,外侧锁骨上 锁骨下 内乳 - 85,腋窝组,胸大肌
11、背阔肌 喙肱肌,45,乳腺癌的靶区勾画课,腋窝组 内侧锁骨上,外侧锁骨上 锁骨下 内乳 - 86,腋窝组 腋窝组 腋窝组,背阔肌 喙肱肌,46,乳腺癌的靶区勾画课,内侧锁骨上,外侧锁骨上 锁骨下 内乳 - 87,腋窝组 腋窝组 腋窝组 腋窝组,背阔肌,47,乳腺癌的靶区勾画课,腋窝组 腋窝组 腋窝组 内侧锁骨上,外侧锁骨上 锁骨下 内乳 - 88,腋窝组,胸小肌,背阔肌,48,乳腺癌的靶区勾画课,内侧锁骨上,外侧锁骨上 锁骨下 内乳 - 89,腋窝组 腋窝组 腋窝组 腋窝组,背阔肌,49,乳腺癌的靶区勾画课,腋窝组 腋窝组 腋窝组 内侧锁骨上,外侧锁骨上 锁骨下 内乳 - 90,腋V,头臂V,
12、腋窝组 胸肌间LN,背阔肌,50,乳腺癌的靶区勾画课,内侧锁骨上,外侧锁骨上 锁骨下 内乳 - 91,腋窝组 胸肌间LN 腋窝组 腋窝组 腋窝组,背阔肌,51,乳腺癌的靶区勾画课,外侧锁骨上 锁骨下,内乳 - 92,大圆肌 肩胛下肌,腋窝组 胸肌间LN 腋窝组 腋窝组 腋窝组 背阔肌 内侧锁骨上,52,乳腺癌的靶区勾画课,腋窝组 内侧锁骨上,外侧锁骨上 锁骨下 内乳 - 93,胸小肌,腋窝组 胸肌间LN 腋窝组 腋窝组,53,乳腺癌的靶区勾画课,腋窝组 内侧锁骨上,胸小肌,外侧锁骨上 锁骨下 内乳 肩胛下肌 - 94,腋窝组 胸肌间LN 腋窝组 腋窝组,54,乳腺癌的靶区勾画课,95,内侧锁骨
13、上 外侧锁骨上 锁骨下 内乳,腋窝组 胸肌间LN 胸大肌 腋窝组 腋窝组 腋窝组,前锯肌 背阔肌 肩胛下肌,55,乳腺癌的靶区勾画课,内乳 第1-3肋间,第1-3肋间,第4-5肋间,LN位置： LN转移,73-96% 87-98,9-46% 2-13,内乳血管（IMV）外放5mm （不包括胸骨和肺） - 96,I II III,56,乳腺癌的靶区勾画课,97,内乳 上界：颈静脉和锁骨下静脉结合部 下界：第四肋上缘 腹侧界：胸大肌背侧面，胸骨背面,背侧界：胸膜或IMV背侧5mm脂肪 外界：IMV外侧5mm，头臂静脉外侧 内界：IMV内侧5mm，头臂静脉内侧,Radiology 2001;221:
14、333-339,2-4cm,57,乳腺癌的靶区勾画课,腋窝组,腋窝组 腋窝组 内侧锁骨上 外侧锁骨上 锁骨下 内乳 - 98,头臂V,内乳LN,58,乳腺癌的靶区勾画课,腋窝组,腋窝组 腋窝组 内侧锁骨上 外侧锁骨上 锁骨下 内乳 - 99,内乳LN,头臂V,59,乳腺癌的靶区勾画课,100,腋窝组 腋窝组 腋窝组,内侧锁骨上 外侧锁骨上 锁骨下 内乳,内乳LN,60,乳腺癌的靶区勾画课,101,腋窝组 腋窝组 腋窝组,内侧锁骨上 外侧锁骨上 锁骨下 内乳,内乳LN,61,乳腺癌的靶区勾画课,102,腋窝组 腋窝组 腋窝组,内侧锁骨上 外侧锁骨上 锁骨下 内乳,内乳LN,62,乳腺癌的靶区勾画
15、课,103,腋窝组 腋窝组 腋窝组,内侧锁骨上 外侧锁骨上 锁骨下 内乳,内乳LN,63,乳腺癌的靶区勾画课,64,乳腺癌的靶区勾画课,65,乳腺癌的靶区勾画课,66,乳腺癌的靶区勾画课,勾画标准培训的必要性,67,乳腺癌的靶区勾画课,勾画标准培训的必要性,Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2009;73(5):1493-500,68,乳腺癌的靶区勾画课,勾画标准培训的必要性,准确的靶区勾画是保证放疗效果和降低放疗不良反应的关键 靶区勾画受到手术情况、影像条件等诸多客观因素限制，同时也受到勾画者本人主观因素影响 因此，加强对医师培训、制定统一勾画标准是十分必要的,69
16、,乳腺癌的靶区勾画课,乳腺外科手术,保乳术：为保证癌灶切除的彻底性，切除范围在瘤缘外2-3cm以上,切缘一般要保证阴性。复发多发生瘤床及周围/象限。 根治术：肿瘤及周围3cm的皮肤，筋膜，乳腺，胸大小肌，锁骨下，腋窝淋巴结整块切除。 改良根治术 A式：保留胸大小肌，其他与上一致。 P式：保留胸大肌，切除胸小肌。 组难于/未清扫,70,乳腺癌的靶区勾画课,乳腺癌放射治疗,早期乳癌保乳术后 改良根治术后 3个腋窝淋巴结 T3-4,适应证,改良根治术后 T1-2N0M0 早期乳癌保乳术后 70岁, T1N0, ER/PR,不需要放疗,71,乳腺癌的靶区勾画课,保乳术后靶区勾画,72,乳腺癌的靶区勾画课,EBCTCG. Lancet, 378:771, 2011,BCS放疗对局部复发和生存的影响 EBCTCG: Meta Analysis,2000年前17项RCT 保乳手术 放疗vs无放疗: 10801人 低危和高危病人 象限切除或部分切除,73,乳腺癌的靶区勾画课,EBCTCG. Lancet, 378:771, 2011,BCS放疗对局部复发和生存的影响 EBCTCG: Meta Anal
