子宫内膜癌的放疗（精品收藏）

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1、感谢您的阅览,子宫内膜癌的放疗,2,子宫内膜癌,子宫内膜癌是指发生于子宫内膜的上皮性恶性肿瘤 发病率占妇女恶性肿瘤的20-30% 女性四大恶性肿瘤排序 乳癌，肺癌，肠癌，子宫内膜,3,子宫内膜癌的发病学,有以下因素使发病率增加 年龄增大 肥胖 无控制的雌激素替代治疗 未生育 家族史 接受辐射 三苯氧氨,4,子宫内膜癌的发病学,三苯氧氨在诱发子宫内膜癌中的作用 结合到雌激素受体上抗雌激素 对阴道和内膜的雌激素效应 1995年报告第一例 用三苯氧氨诱发内膜癌的危险性为7.5倍 目前估计2-3人/1000妇女/年,5,子宫内膜癌的病理,病理学亚型 内膜样癌：Endometrioid 75%-80%

2、绒毛状腺癌 分泌型腺癌 乳头状或villoglandular 有鳞癌分化的腺癌 腺棘癌 腺鳞癌,6,子宫内膜癌的病理,病理学亚型 子宫浆乳癌：10% 黏液癌： 1% 透明细胞癌：4% 鳞癌：1% 混合型：10% 未分化癌,7,子宫内膜癌的播散方式,直接扩展：病变侵犯内膜肌层达到浆膜，侵犯临近结构如子宫颈，阴道，附件，膀胱和直肠 腹膜播散种植： 淋巴结转移：通过浆膜下淋巴网播散，宫底下部可转移至主动脉淋巴结，子宫中下部可转移至盆腔淋巴结，少数可通过园韧带转移至腹股沟淋巴结 血行转移：多转移到肺，肝和骨,8,子宫内膜癌的淋巴结转移,淋巴结的转移方式取决于肿瘤位置 子宫中下部分：宫旁，宫颈旁，闭孔

3、子宫中上部分：髂总，腹主动脉旁 还可以沿着圆韧带到腹股沟淋巴结,9,淋巴结转移的相关因素分析,肌层浸润 分化不好 淋巴血管间隙受侵 分期晚,10,子宫内膜癌的淋巴结转移,危险因素 病人数 盆腔 腹主动脉旁 组织学类型 腺癌 599 56（9%） 90（5%） 其它 22 2（9%） 4（18%） 分级 G 180 5（3%） 3（2%） G 288 25（9%） 14（5%） G 153 28（18%） 17（11,11,子宫内膜癌的淋巴结转移,危险因素 病人数 盆腔 腹主动脉旁 肌层浸润 内膜层 87 1（1%） 1（1%） 浅肌层 279 15（5%） 8（3%） 中肌层 116 7（6%

4、） 1（1%） 深肌层 139 35（25%） 24（17,12,子宫内膜癌的淋巴结转移,危险因素 病人数 盆腔 腹主动脉旁 肿瘤位置 宫底 524 42（8%） 20（4%） 峡部 97 16（16%） 14（14,13,子宫内膜癌的淋巴结转移,危险因素 病人数 盆腔 腹主动脉旁 淋巴血管间隙 受侵 93 21(27%) 15(19%) 阴性 528 37(7%) 19(9%) 宫外转移 阴性 586 6（7%） 26（4%） 阳性 35 18（51%） 8（23,14,子宫内膜癌的分期,临床分期： Stage 0 原位癌 Stage I 局限于子宫 I a 宫腔小于8cm I b 宫腔大于

5、8cm G1 高分化 G2 中分化 G3 低分化 StageII 侵犯子宫 StageIII 侵犯宫体外，但未到盆壁 StageIV 侵犯膀胱，直肠或至骨盆外,15,子宫内膜癌的分期,手术分期： Ia 病灶局限于子宫内膜 Ib 病变浸润小于1/2肌层 Ic 病变浸润大于1/2肌层,16,子宫内膜癌的分期,手术分期： IIa 病变累及宫颈腺体 IIb 病变累及宫颈间质,17,子宫内膜癌的分期,手术分期 IIIa 病变侵至子宫浆膜或附件或腹腔细胞学阳性 IIIb 阴道转移 IIIc 盆腔或腹主动脉淋巴结转移,18,子宫内膜癌的分期,手术分期 IVa 膀胱或直肠受侵 IVb 远处转移，包括腹腔和腹股

6、沟,19,子宫内膜癌的分期,根据分化程度有分为： G1 高分化 G2 中分化 G3 低分化,20,子宫内膜癌的分期与存活率,5562例病人的5年存活率 I期 II期 III期 IA 91% IIA 77% III A 60% IB 88% IIB 67% III B 41% IC 81% III C 32,21,子宫内膜癌的预后,预后因素 疾病相关 病人相关 治疗相关,22,子宫内膜癌的治疗,手术治疗 放射治疗 激素治疗 化疗,23,子宫内膜癌的治疗,手术：主要治疗方法 手术方式的选择：依据临床分期，病理类型，分化程度及病人的全身情况来决定 局限于子宫的病灶：全子宫加双侧卵巢卵管切除。由于卵巢

7、是较常见的隐匿转移部位，手术切除是必要的 病灶侵犯宫颈：需要行改良根治性子宫切除 需要检查腹腔冲洗液,24,子宫内膜癌的治疗,争议问题 淋巴结切除问题？ 对分期及预后的作用,25,子宫内膜癌的治疗,临床1期病人术后病理分期常常改变 作者 病人数 升级% Ayhan 152 22.4% Wolfson 121 12.4% Creasman 621 22.0,26,子宫内膜癌的治疗,GOG33研究结果 临床I/II期淋巴结转移的发生率 1/3 中1/3 2/3 G1 3% 0% 11% G2 5% 9% 19% G3 9% 4% 34% Creasman，1987,27,子宫内膜癌的治疗,GOG3

8、3研究结果 手术I/II期 18/895例：有孤立的盆腔淋巴结（仅2-3%） 48/895例：有腹主动脉淋巴结（5.4%） 47/48例：有肉眼阳性淋巴结，附件转移或深肌层浸润 Morrow，1991,28,子宫内膜癌的治疗,淋巴结清扫作用的确定问题 缺少标准的手术程序 并发症发生率 其它可替代治疗的改变 效果 最近美国的研究：70%的病人不进行淋巴结病理学估价,29,子宫内膜癌的治疗,并发症问题 输血，长期住院，淋巴水肿，胃肠道损伤 Calais报告17%的并发症 Morrow报告19%并发症 辅助放疗增加并发症的发生率,30,子宫内膜癌的治疗,治疗干涉的变化 阴性淋巴结的病人是否不同于淋巴

9、结未知的病人？ 阳性淋巴结病人比淋巴结不知的病人能有更有效的治疗,31,子宫内膜癌的治疗,结果 Kilgore等回顾性 212例病人有多个位置的淋巴结标本 208例没有淋巴结标本 有淋巴结标本的比没有的有更好的 存活率 缺点：没有实行影响预后的多因素分析,32,子宫内膜癌的激素治疗,主要是孕激素治疗 机理是（1）抑制垂体FSH和LH的分泌。 （2）抑制肿瘤细胞DNA和RNA的合成 （3）促使肿瘤细胞向正常转化。 （4）改善患者全身状态。 一般用于治疗晚期或复发肿瘤。可以口服或静脉给药，常用药物有：甲孕酮，甲地孕酮，氯地孕酮和己酸孕酮。另外还可应用抗雌激素药物如三苯氧胺等,33,子宫内膜癌的化学

10、治疗,化学治疗 多用于晚期和复发的病人 做为综合治疗的一部分 RTOG对高危病人的术后放疗加化疗的II期临床研究：在放疗开始第1天，第28天给于顺铂50mg/m2，放疗完成后4周再给予顺铂或泰素化疗，病人均能顺利完成，毒性反应可以接受,34,子宫内膜癌的化学治疗,远处转移的发生率 作者 危险因素 远处转移率 Aalders C，G3 18% Greven B，C，G2，3 12% Konski C G3 25% Lancianno 27% Calais 22% Greven 20,35,子宫内膜癌的化学治疗,化疗的反应率 顺铂，阿霉素，卡铂： 30-35% Paclitaxel ： 36,36

11、,子宫内膜癌的放射治疗,放疗是子宫内膜癌的辅助治疗 分为术前放疗和术后放疗，对不能手术者，是主要的根治性治疗方法 术前放疗可以减少术后阴道穹隆复发，时使肿瘤缩小创造手术切除条件，减少术中播散。缺点是影响术后分期 目前大部分子宫内膜癌是术后放疗,37,子宫内膜癌的放射治疗,高危病人的确定 年龄60 组织学分级高 深肌层浸润 淋巴血管间隙受侵 分期 淋巴结转移,38,子宫内膜癌的放射治疗,疾病复发的方式 50%的复发发生在盆腔 50%在远处部位,39,子宫内膜癌的放射治疗,放疗与无放疗的复发率 作者 无放疗 手术加放疗 Elliot,1994 15% 2.6% Carey,1995 15% 4.0

12、% Kadar,1992 70% 33.0% Morrow,1991 30% 15,40,子宫内膜癌的放射治疗,GOG99确定的高危因素 危险因素： G2，3 LVI 1/3肌层 年龄 高危因素： 70岁有以上一个危险因素 50岁有以上两个危险因素 任何年龄有三个危险因素,41,子宫内膜癌的放射治疗,PORTEC研究复发病人 32例阴道失败 14例盆腔失败 12例远处失败 55%的失败在阴道。 Creutzberg等，Gyn Onc 89，199，2003,42,子宫内膜癌的放射治疗,放疗与无放疗的复发率 作者 无放疗 手术加放疗 Elliot,1994 15% 2.6% Carey,1995

13、 15% 4.0% Kadar,1992 70% 33.0% Morrow,1991 30% 15,43,子宫内膜癌的放射治疗,回顾性分析的数据: 病人用盆腔放疗 作者 危险因素 盆腔复发 Konski，1996 1/2,G3 0% Carey，1995 1/2，G3,2 4% Mayr，1995 1/3,G2/3;2 2% Piver,1990 1/2,G3 2% Rush,1996 1/3 ,G3 0% Torissi,1989 1/3,G2/3 6% Greven,1997 1/3,G2/3;2 5,44,子宫内膜癌的放射治疗,高危病人淋巴结清扫阴性是否单独阴道内照射,45,子宫内膜癌的

14、放射治疗,淋巴结清扫后的单独阴道内照射 作者 HDR 病人数 病理 复发率 Anderson HDR 41 G3,1/3 3/41 Chadha HDR 38 G3/1C 0/38 Orr LDR 66 G3/1C 0/66,46,子宫内膜癌的放射治疗,淋巴结清扫后的单独阴道内照射 作者 HDR 病人数 病理 复发率 Fanning HDR 81 G3/1C 3/81 Horowitz HDR 81 G3/1C 3/81 Ng HDR 77 G3/1C 8/77 总结 381 14/381 ，4,47,子宫内膜癌的放射治疗,手术分期的病人是否可以省略放疗 220例手术1C期病人（平均24个淋巴

15、结） 30%G1；50%G2；20%G3, 平均随诊37月 121例未放疗： 局部复发7%，DFS75%，存活90 99例放疗（33例盆腔/56例仅内照射）： 局部复发1%，DFS93%，存活92% Straughn等 Gyn Onc 89，295.2003,48,子宫内膜癌的放射治疗,Ia期病人： 无肌层浸润 5年存活率在90%以上 复发危险性小 Ia期的G1（高分化）和G2（中分化）：不推荐术后放疗 Ia期的G3病人的比例较少，研究资料也少 GOG研究8例病人，3例病人接受放疗，无一例失败，5例未接受放疗，有一例复发。对Ia期的G3病人仅推荐术后阴道腔内放疗,49,子宫内膜癌的放射治疗,I

16、a期的G3病人的比例较少，研究资料也少 GOG研究8例病人，3例病人接受放疗，无一例失败，5例未接受放疗，有一例复发。对Ia期的G3病人仅推荐术后阴道腔内放疗,50,子宫内膜癌的放射治疗,Ib期G1和G2病人 Tannehill，Piver和Kucera等报告对于1b期的G1和G2病人术后应用阴道腔内放疗，无一例复发 Elliot和Carey等的研究显示术后没有辅助放疗，复发率为4.9%和3% 因此对于1b期G1和G2病人推荐术后阴道腔内放疗,51,子宫内膜癌的放射治疗,IbG3病人和所有的Ic病人 阴道复发机会较多 淋巴结转移率是2%-18% 术后行阴道腔内照射是必要的 是否加用外照射有不同的观点，主要考虑的是外照射的并发症,52,子宫内膜癌的放射治疗,来自于单独内照射的并发症是4%，来自外照射的并发症是38%。 有的作者试图用内照射代替外照射，Chadha的研究应用术后单独内照射，5年的实际存活率和无病存活率分别是93%和87%，但研究样本较少。 对于仅做子宫切除的IbG3和所有的Ic病人，仍推荐术后外照射加阴道腔内照射，对于手术淋巴结清扫，病理阴性者，可不行外照射，淋巴结阳性者建