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1、感谢您的阅览,重症肺炎和急危重,2020/12/15,重症肺炎和急危重PPT课件,2,概念和诊断标准 病理和病理生理 抗微生物治疗要点及其相关问题 1.病原学诊断及其策略 2.影响抗微生物治疗相关因素的评价 3.经验性抗微生物治疗建议 激素应用问题,2020/12/15,重症肺炎和急危重PPT课件,3,重症肺炎：按肺炎病变范围和对器官功能的影响作出 界定。亦有人将影响预后的危险因素包 括在内。 急危重症患者肺炎：并发于各种急危重症患者的肺 炎，其本身不一定符合重症 肺炎的界定标准。急危重症 则指病情严重、多变，存在 威胁生命的危急病况，多伴 有一个或多个脏器功能不全 或衰竭，但处理得当仍有康
2、复或恢复病情稳定的可能性,2020/12/15,重症肺炎和急危重PPT课件,4,SIRS(system inflammatory response syndrome,对于各种严重侵袭因子地全身炎症反应，表现为下列2种状态 T 38和90次/min R 20次/min，或PaCO21.2109/l，或10,2020/12/15,重症肺炎和急危重PPT课件,5,脓毒症(Sepsis) 对于感染的全身炎症反应，表现同SIRS 严重脓毒症(severe sepsis) 脓毒症伴器官功能障碍、低灌注或低血压，后两种异常可以包括(但不限于)乳酸酸中毒、少尿或精神状态的急性改变 脓毒性休克(Sepsis s
3、hock) 脓毒症导致低血压，尽管已按灌注异常补充了足够液体。它可以包括(但不限于)乳酸酸中毒、少尿或精神状态的急性改变。患者接受正心力或血管活性药物后可以无低血压，但仍有可测得的灌注异常,2020/12/15,重症肺炎和急危重PPT课件,6,ALI ARDS MOF(S) 急性危重患者出现器官功能改变，非经处理不能维持内环境稳定。 Bone RC.Chest 1992;101:1644,2020/12/15,重症肺炎和急危重PPT课件,7,重症肺炎是严重脓毒症之一种类型 重症肺炎是发生ARDS的危险因素，其ARDS的发生率约12 CAP患者如果病程中合并脓毒症，多量输液输血、吸入、高浓度吸氧
4、等则进一步增加ARDS的危险性 难治性肺炎和ARDS的鉴别非常困难，特别是当X线阴影呈弥漫性浸润时 Marrie TJ.CAP2001,2020/12/15,重症肺炎和急危重PPT课件,8,关于脓毒症目前正在设计新的PIRO分级,易感因素（Predisposition） 侵袭性感染（Insultinfection） 机体反应性（Response） 器官功能障碍（Organdysfuntion,2020/12/15,重症肺炎和急危重PPT课件,9,依然存在的混乱,重症肺炎与ALI/ARDS的临床分界？ 已明确病因和有特殊治疗的肺弥漫性感染，如粟粒性肺结核、卡氏肺孢子虫肺炎是否需要再下ALI/AR
5、DS的诊断？ 低氧血症或氧合指数（PaO2/FiO2）作为ALI/ARDS和重症肺炎的标准如何划界和正确应用,2020/12/15,重症肺炎和急危重PPT课件,10,重症CAP诊断标准（ATS,主要标准 1.需要机械通气 2.48h内肺部浸润 增大 50% 3. 脓毒性休克 4. 急性肾衰,次要标准 1.呼吸 30/min 2. PaO2/FiO2250 3. 双肺或多叶受累 4. 收缩压90mmHg 5. 舒张压60mmHg,诊断：1条主要标准或2条次要标准,AJRCCM 2001; 163: 1770,2020/12/15,重症肺炎和急危重PPT课件,11,重症HAP诊断标准,ATS标准（
6、1995年）与CAP标准 相 同，但呼吸频率改为需要入住ICU。 ATS/IDSA 2005年HAP指南未强调重症HAP标准,2020/12/15,重症肺炎和急危重PPT课件,12,2004年中华外科分会感染学组关于重症VAP诊断标准,诊断：符合1条主要标准，或2条次要标准,中华外科杂志2004;42:15191521,2020/12/15,重症肺炎和急危重PPT课件,13,Clinical Pulmonary Infection Score(CPIS,ARRD 1991;143:1121,临床肺部感染严重性评分（CPIS）增加混乱,2020/12/15,重症肺炎和急危重PPT课件,14,病理
7、和病理生理（一,肺炎的病理：渗出、变质、增生 ALI/ARDS的病理：渗出期、增生期、慢性纤 维化期 弥漫性肺泡损伤（DAD）：1972年Liebow等首先采用，指多种原因所致肺部损伤的共同病理改变。现在ALI/ARDS成为DAD的代表。 共同途径：炎症损伤修复。如果损伤不伤及基底膜和基质，上皮细胞再生修复可以不留痕迹（如肺炎链球菌肺炎,2020/12/15,重症肺炎和急危重PPT课件,15,病理和病理生理（二,DAD界定：由于损伤内皮细胞和上皮细胞的任何损伤因子引起肺组织的非特异性的，但属恒定的、序列的病理改变。 特征：时间一致（病灶在相同年龄，损伤及反应发生在同一时间点）；成纤维细胞再生。
8、 DAD多见于：ALI/ARDS BOOP AIP(Hamman和Rich最初描述的病例,2020/12/15,重症肺炎和急危重PPT课件,16,病理和病理生理（三,导致DAD的炎症机制 启动因子（如内毒素、吸入） 炎症瀑布激活（CKs网络、凝血纤溶系统） PMN在肺内拦隔（细胞表面粘附分子上调） PMN毒性产物（蛋白酶、氧代谢产物）释放 肺泡壁（内皮和上皮）损伤,2020/12/15,重症肺炎和急危重PPT课件,17,低氧血症机制,VA/Q失衡：是肺炎患者低氧血症的 最主要原因 低通气：肺炎时少见，除非有基础 病COPD 弥散障碍：重要原因之一，特别时 间质性肺炎(如PCP) 分流：取决于肺
9、炎严重程度，可高 达心输出量的832,2020/12/15,重症肺炎和急危重PPT课件,18,肺炎低氧血症时肺血管收缩代偿机制丧失,低氧性肺血管收缩，减少无通气或任何低VA/Q肺区的血液灌注，避免VA/Q失衡恶化，防止PAO2急剧降低，是一种代偿机制 肺炎时此种代偿丧失，原因不清楚，推测： NO产生 多机制作用,2020/12/15,重症肺炎和急危重PPT课件,19,肺炎的炎症免疫反应,期：前炎症期(即SIRS) 过度炎症反应和前炎症介质激活 LPs-LBP结合CD14（单核和巨噬细胞表面受体）；丝裂原激活蛋白（MAP）激酶； TNF-和IL-1等，刺激级炎症介质 临床相应表现 抗炎物质也开始
10、释放,2020/12/15,重症肺炎和急危重PPT课件,20,期：代偿性抗炎反应综合征 (compensatory anti-inflammatory reaction syndrome ;CARS) 主要介质：内源性皮质激素、儿茶酚胺、 TGF-、TNF-受体、IL-1受体 拮抗物(IL-1ra)、IL-10、Il-4、Il-12 变化规律：生存者(特别是IL-10、IL-1ra)高于 非生存者,2020/12/15,重症肺炎和急危重PPT课件,21,关键问题 SIRSCARS 平衡 目前尚未找到改善或支持这一平衡的方法,2020/12/15,重症肺炎和急危重PPT课件,22,抗微生物治疗要
11、点及其相关问题,难点所在 病情严重，威胁生命； 诊断和鉴别诊断难度大，创伤性诊断技术不易实施； 临床微生物检测技术发展滞后； 抗微生物药物应用缺少评估指标，用药杂乱，“大混战”； 支持治疗特别是生命支持措施不到位或使用不当。 抗炎和抗肺损伤治疗缺少有效手段或者争论不休,2020/12/15,重症肺炎和急危重PPT课件,23,目前力所能及,充分合理运用现有经验和技术，可以获得超越过去的治疗成功。 早期积极干预十分重要。 在现代生命支持技术的维护下：努力确立病原学诊断，及早足够合理有序的经验性治疗，连续系统的监测与评估，适时的调整抗微生物治疗，防止并发症和多器官功能不全 个体化治疗：很多治疗方法不
12、一定有高级别循证医学证据，经验很重要,2020/12/15,重症肺炎和急危重PPT课件,24,一）病原学诊断技术及其策略,目的和目标 确定需要抗生素治疗的细菌性肺炎病人，而不要造成治疗延误和错误用药； 对于真正感染病人确定病原体，选择合适抗生素； 对于没有肺炎的病人停用抗生素,2020/12/15,重症肺炎和急危重PPT课件,25,ETAs定量培养,ETAs培养以106cuf/ml 为界限值：与PSB比较其敏感性稍高（82VS64%）,特异性稍低（83VS96）。（ARRD1993;148:138） 若以105cfu/ml为界限值：敏感性70，特异性72。（ARRD 1993;148:1552
13、） 界限值（103107cfu/ml）的研究：以106cfu/ml最为准确，敏感性68，特异性94。但以此为标准，则有1/3假阴性，仅40的病原体与PSB标本相符。（AJRCCM 1995;152:241） 评述：当不能使用纤支镜采样时ETAs是诊断肺炎的可接受的技术；以106cfu/ml为界限值假阴性率高，而降低阈值特异性会显著降低，导致不必要治疗或过度治疗，特别是广谱抗生素的应用,2020/12/15,重症肺炎和急危重PPT课件,26,临床拟诊VAP而最近（3d）未使用或未调整Abs患者 FOB：BAL和（或）PSB BALF细胞的显微镜检查,感染性BAL细胞 3,感染性BAL细胞3,不用
14、ABs,培养,立即经验性应用ABs,PSB103,或BAL104,PSB103,或BAL104,PSB103,或BAL104,PSB103,或BAL104,药敏,不用ABs,ABs,同种Abs继续,ABs,感染性BAL细胞：Giemsa或Gram染色阳性细胞,Textbook of Crit. Care 2001,P.1586,2020/12/15,重症肺炎和急危重PPT课件,27,非纤支镜远端防污染标本定量培养,防污染嵌入导管（PTC） 55例共78例次NP患者PTC检查在74的病例与FOB-PSB结果相似。仅20例次两种技术不一致，包括6例次假阴性，4例次可能假阳性，10例次PTC假阳性。
15、（ARRD 1991;143:1055） mBAL:以103cfu/ml为界与PSB符合率83.3（Ann Int Med 1995;122:743） 评价：方便、经济，更适合于病情不稳定和不能耐FOB检查的患者。但是对于左肺和上叶肺炎可能不易获得阳性结果,2020/12/15,重症肺炎和急危重PPT课件,28,诊断策略问题（一,现有病原学诊断技术在方法学上都存在某些不足，而近期内似乎不可能出现新的技术。 评价一项诊断技术除技术本身的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值外，其对治疗选择后治疗结果的影响亦是重要参考指标,2020/12/15,重症肺炎和急危重PPT课件,29,诊断策略问题（二,
16、Alvarez-Lerma等的研究： 临床诊断的ICU获得性肺炎根据侵袭性技术诊断结果，有44患者按非侵袭性技术制订的初始抗生素治疗方案需要调整。（Intensive Care Med 1996;22:387） Luna等的研究： 对132例拟诊VAP患者回顾性比较BAL前、BAL后即刻和BAL获得诊断结果后抗生素的应用与结果：BAL前足够抗生素治疗组6/16死亡，未给予初始治疗组9/15死亡，初始不足组31/34死亡。BAL后即刻调正治疗组实际不能评价BAL的意义。BAL后调整治疗组未见治疗结果和生存率的改善。结论认为BAL有助于确立VAP病原体，但对生存率的影响显得这种技术使用往往太晚。（Chest 1997;111:676,2020/12/15,重症肺炎和急危重PPT课件,30,诊断策略问题（三,Rello等的研究： 113例VAP根据临床最初选择经验性抗菌治疗不足者占24，应用FOB技术后使6的患者减少了抗菌谱。FOB技术使预后显著改善（病死率37VS15.6，P0.05）。强调早期足够治疗的重要性。（AJRCCM1997;156:196） Bonten等的研究 66例临床怀疑
