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1、安全评价报告审查申请表建设项目名称： 评价机构（公章）： 联 系 人： 填表日期： 年 月 日黑龙江省安全评价报告审查办公室编制一、建设单位及建设项目情况建 设 项目 名 称建设单位名 称单位性质单位地址邮政编码企业法定代 表 人电话传真联系人电话手机项目行业投资总额（万元）项目建成后生产规模（产值或产量）项目建成后职工人数和专职安全员数项目预计试运行时间项目预计正常投产时间建设项目基本情况和安全设施建设情况二、建设项目可行性研究报告基本情况可行性研究报告编制单位名 称通讯地址邮政编码资质证书号可研编制负责人姓 名电 话传 真E-mail可 研 报 告编制完成时间可 研 报 告审查时间审查结论
2、三、建设项目安全预评价报告基本情况安全预评价报告编制单位名 称通讯地址资质证书号评价机构法人情况姓 名电 话安全评价报告编制完成时间安全评价报告编制人员项目负责人国家安全评价师注册证书号技术负责人报告审核人评价组成成员基本情况姓 名专 业职称国家安全评价师注册证书号安全预评价报告审查会议时间建设项目所在地安全预评价报告审查部门审查结论四、建设项目初步设计安全专篇基本情况（预评价报告和现状评价报告不填写）初步设计安全专篇编制单位名 称通讯地址邮政编码资质证书号初设安全专篇负责人姓 名电 话传 真E-mail完成时间审查时间审查结论五、建设项目安全验收评价报告基本情况（预评价和现状评价不填写）安全预评价报告编制单位名 称通讯地址资质证书号评价机构法人情况姓 名电 话安全评价报告编制完成时间安全评价报告编制人员项目负责人国家安全评价师注册证书号技术负责人报告审核人评价组成成员基本情况姓 名专业职称国家安全评价师注册证书号建设单位：（盖章）年 月 日安全评价机构：（盖章）年 月 日
