血液保护概念

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1、1,血液保护 Blood Conservation,2,一、当代输血面临的问题,3,人类免疫缺陷病毒（HIV）：510HIV感染来自输血,输血存在潜在危险,1. 传播疾病,乙肝病毒（HBV）和丙肝病毒（HCV）： 90的HCV是通过输血传染 丙肝感染率在无偿献血人群为1%，个体买血者为8%13%，异地流动个体买血者为40%50%，个别地区高达70%90,疟疾和梅毒,4,输血存在潜在危险,法 国 污 血 案,1985年8月，法国登山爱好者 耶斯.阿伯特（Yves Aupic）在攀登勃朗峰时不慎摔伤，接受了输血，两年后他被告知已成为HIV携带者。后来发现在80年代中期，大约有4000 名法国人因输

2、血或使用血液制品而感染了HIV,5,可能加重对严重创伤病人的打击,输血存在潜在危险,2.免疫抑制和术后感染,输血特别是多次输血，可广泛降低各种抗原的免疫应答，使受血者产生全面的免疫抑制，对移植器官成活、肿瘤复发、术后感染等均有很大影响,6,三大战略： （1）从低危献血者中采血； （2）严格筛查血液； （3）临床合理用血,输血危险的对策,7,目前，我国每年临床用血量9001000吨，无偿献血仅 占10%15,血源短缺,临床用血量正以每年10%的速度递增，输血引起的医 疗纠纷也越来越多,8,国外资料报道：择期手术中不必要的输血达25%，我国的情况可能远远超过这个数字，可能达到50。 原因： 患者的

3、观念陈旧 某些医生知识更新缓慢 不合理的血液管理制度 医疗行政管理部未行正确引导,血液滥用,9,二、血液保护 Blood Conservation,10,血液保护（blood conservation）就是通过各种方法，保护和保存血液，防止丢失、破坏和传染，并有计划地管理好、利用好这一天然资源。 血液保护这个概念早在20世纪50年代中期就已提出，随着血源的短缺和输血传播性疾病的严重威胁，血液保护现已得到全世界的广泛认同和高度重视。 目的：珍惜血液资源，保障患者的安全,血液保护的概念,11,血液保护方法,自 体 输 血 减 少 出 血 成 分 输 血,12,1.自体输血,自80年代后，美国、日本

4、等发达国家都极力 推荐自体输血。 在美国，自体输血预定要达到总输血量的 80%90%。 在日本，术前自体备血800-1200ml的病例已 达到86%90%。 在澳大利亚也达到了60,13,1.自体输血,自体血储备 血液稀释 血液回收,14,自体血储备,成人体重不低于50kg 血红蛋白不低于100g/L 血浆蛋白不低于30g /L Hct 不低于30 % 重要器官或系统无明显疾病 无血行感染或转移性疾病 估计术中失血多,术前采集自体血的基本条件,15,自体血储备,符合以上条件者，术前每周可采自体血 1-2 个单位，采血前输入等量胶体液或 2-3倍平衡液，一般为4个单位，末次采血不得晚于术前3天。

5、采血期间每日补给铁200 mg, 术前复查 Hct 及血浆蛋白应接近正常,术前采集自体血的基本方法,16,自体血储备,利用红细胞生成素（EPO）加强储血法,术前2周开始用EPO400u/kg皮下注射，每周2次，能促进骨髓的造血功能，每日摄铁100 mg，有效增加病人的Hb量和Hct的值，增加自体血储备量。EPO除用于无贫血的病人外，即使贫血病人，用EPO治疗后也能进行自体血储备,17,自体血储备,安全 增加血源 医患双方的输血态度和观念得到了更新,优点,18,自体血储备,人为造成病人术前贫血、输血不良反应、血液污染、储血至回输过程中的某一环节出错导致严重免疫性溶血性反应。 从国内目前的情况来看

6、，术前21天开始采血似乎不大可能。 国人对这种方式不一定接受,缺点,19,血液稀释,手术前为患者采血并暂将血液储存起来，用晶体液或胶体液补充循环血容量，手术过程中利用稀释血液维持循环，最大限度的降低血液浓度而减少丢失血液红细胞数，从而减少失血，然后有计划的将采集的血液回输，使术后Hb和Hct达到不同程度的恢复,20,血液稀释,常用方法,急性等容性血液稀释 大容量血液稀释 输入血浆代用品或晶体液，补偿围术期失血,21,血液稀释,急性等容性血液稀释 acute normovolemic hemodilution，ANH,在全麻诱导后手术开始前，采集7.520ml/kg全血； 采集量=病人血容量（稀

7、释前Hct值-稀释后预期Hct值）/稀释前后Hct的平均值。 同时输入液体，保持血容量恒定； 采集的血液保存在ACD保存液中，在室温下可安全保存6h， 如超 过6h应冷藏并在24h内回输。 通常将先采集的含有血红蛋白、血浆蛋白和血小板浓度最高的 血液用作最后的回输，以最大限度的提高Hb和Hct值以及改善 术后止、凝血功能,22,血液稀释,急性大容量血液稀释 acute hypervolemic hemodilution，AHH,麻醉后给病人输血液代用品或晶体液，以增加循环血容量，降低Hct；或在体外循环开始时将右房或上下腔插管中最初引流的5001000 ml肝素血储存于血袋中，同时经主动脉输入

8、等量的林格氏液,23,血液稀释,常用液体,最常用的晶体液是平衡液 输入量应 3 倍于失血量，且在血管内停留时间很短暂 胶体液 右旋糖酐 琥珀酸明胶注射液：佳乐施 中分子羟乙基淀粉：贺斯，万汶,24,血液回收,1917年Look wood用于Banti病手术 。 血液回收是将术野的失血吸引、抗凝、回收和利用。 常用血液回收机（cell saver），术中将术野失血吸回，经肝素化后再用生理盐水洗涤和浓缩，可得到Hct50左右的红细胞 禁忌：血液严重污染，败血症和血液被恶性肿瘤细胞污染,25,2.减少出血,手术操作熟练精细； 使用电凝止血（包括激光刀、氩气刀等）； 大力开展微创外科,提高外科手术技术

9、，减少出血,26,2.减少出血,一些较大的手术，在严密监控下行控制性降压，可使术野出血减少到最低限度。 动脉阻断法 骨盆和骶尾部肿瘤手术，常出血凶猛而难以控制，近年来国内外报道，可采用腹主动脉阻断法可明显减少出血,控制性低血压,27,2.减少出血,纤溶酶抑制剂 接触性蛋白酶抑制剂 去氨加压素（desmopressin，DDAVP） 重组活化凝血因子,止凝血药物的应用,28,纤溶酶抑制剂,1）抑肽酶,抑肽酶是一种天然的多肽丝氨酸蛋白酶抑制剂，抑 制纤溶酶、激肽释放酶、胰蛋白酶和糜蛋白酶。 作用：阻断内源性凝血通路、保护外源性通路，保 护血小板、全身抗炎作用 抑肽酶减少体外循环下心脏手术失血405

10、0， 特别是减少二次手术、感染性心内膜炎、服用阿斯 匹林等心脏术后病人的失血量。 缺点：抑肽酶价格昂贵，有过敏反应危险，尤其是 二次使用者过敏反应的发生率约2.8,29,纤溶酶抑制剂,化学合成的抗纤溶药,国外对首次择期的冠脉搭桥术多先采用化学合成的 抗纤溶药6氨基己酸（EACA），氨甲环酸(TA)，可 减少失血30。 所有抗纤溶药都必须预防性大剂量的应用,30,纤溶酶抑制剂,CPB 预防性应用抗纤溶药剂量,31,接触性蛋白酶抑制剂,因子a、和激肽释放酶均是血浆蛋白接触系统的活性酶， 而且与内源性凝血通路、补体及中性粒细胞的活化有关。 a、和激肽释放酶抑制剂，实验证明有的能有效防止CPB 中的接

11、触系统的活化。 萘莫司他（nafamostate mesilate）能抑制因子a和激肽释放 酶活性及中性粒细胞蛋白酶的释放，但不能防止补体激活。 硼精氨酸抑制激肽释放酶活性很强，且能抑制补体激活和中性 粒细胞弹性蛋白酶的释放 。 低分子量肝素（enoxaparin）能完全抑制补体活性和弹性蛋白 酶释放并减弱激肽释放酶活性,32,去氨加压素,去氨加压素是一种分子结构类似于加压素的合 成药物，可促使因子和vonWillebrand因子 的释放，起到加强凝血的功能。 用法：0.3g/kg，静脉注射,33,重组活化凝血因子,重组活化凝血因子是一种人工合成的功能等同 于凝血因子的生化制剂，能有效地减少手

12、术失 血量和输血量。 用法：2040g/kg，静脉滴注,34,2.减少出血,足够的麻醉深度和控制性低血压可减少失血30 。 病人术后镇痛，防止疼痛性高血压，不仅减少出血 和渗血,提高麻醉质量 ，降低应激反应,病人的保暖,病人低温期间血浆凝集障碍主要来自酶功能失调,35,3.成分输血,成分输血（component transfusion）就是把全血中的各种有效成分分离出来，分别制成高浓度的血液成分制品和血浆蛋白制品，然后根据不同病人的需要，输给相应的制品,36,3.成分输血,Gibson于1959年首先提出来的。 20世纪60年代末逐渐发展起来，70年代中期全世界广泛风行。 80年代发达国家的成

13、分输血比例达95%以上。 90年代，发达国家的成分输血比例几乎达到100,37,成分输血优点,制剂容量小，浓度和纯度高，治疗效果好 使用安全，不良反应少 减少输血传播疾病的发生 便于保存，使用方便 综合利用，节约血液资源,38,成分输血的种类,红细胞制剂：浓缩红细胞、洗涤红细胞、少白红细胞、冰冻红细胞和年轻红细胞等。 新鲜冰冻血浆：是用ACD或CPD保存液抗凝的全血，在6h内将血浆分离并迅速在-30以下冻结和保存的血浆。FFP含有正常人全部的血浆蛋白和凝血因子（包括不稳定的和因子），可保存12个月,39,成分输血的种类,血小板 ：血小板输注方法是：按每10kg体重输1个单位血小板计算 。 冷沉

14、淀物：是新鲜冰冻血浆在15条件下不溶解的白色沉淀物，主要含有因子、纤维蛋白原、vWF（vonWillebrand factor）和纤维连接素。冷沉淀物主要用于治疗因子缺乏症或血友病甲，也可用于治疗纤维蛋白原缺乏症,40,4.严格掌握输血指针，减少输血,41,卫生部2000年输血指南,手术及创伤病人： Hb100g/L不必输血； Hb70g/L输浓缩红细胞； Hb70-100g/L之间时，根据病人的代偿能力、一 般情况和脏器病变情况决定是否输血,42,ASA输血指南,1. Hb100g/L不必输血； 2. Hb60g/L，特别是急性失血时，几乎总是需输血； 3. Hb60-100g/L之间时，是否输血应建立在病人有无氧 合不足所致并发症的危险性 基础上