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1、心衰中的房颤100:87-95,纤维化严重,电重构严重,狗房颤模型,房颤，诱导恶化心衰,心房泵功能丧失，心室充盈受损 心室率过快，心室充盈受损 心率相关的室内或室间传导延迟，导致不同步 心室率不规则，心内不和谐，减少心输出量 心输出量减少5-15% 持续心率120bpm致心动过速性心肌病,心衰，诱导恶化房颤,左房压增加 心房壁应力增加 神经内分泌激素激活 心房增大 心房纤维化 心房传导各向异性增加 多重折返 房颤,AF的节律控制VS速率控制,节律控制：转律AF并维持窦律 速率控制：接受AF，预防心动过速性心肌病 理论上：节律控制优势 窦律改善血流动力学 心房收缩恢复，改善心室充盈，增加心输出量
2、 降低栓塞危险 实际上：并非如此,AFFIRM研究,AFFIRM (2002) 4060例， 平均69.7岁，随访3.5年 一级终点：全因死亡 速率控制 310/2027 (25.9%) 节律控制 356/2033 (26.7%) P值 0.08,心衰中AF的急性节律控制,电除颤首选 可达龙首选 西地兰等同于安慰剂 伊布利特有5%的TDP发生，不推荐 I类AAD禁用，因恶化心衰 决奈达龙转律可恶化2-3级心衰，增加死亡,节律控制vs抗凝治疗,AF48小时，或不明期限： 转律前抗凝INR 2-3 维持3周,转律后维持4周，待心房顿抑恢复 TEE阴性，可早期转律 48 小时，电转律+肝素,长期节律
3、控制,房颤消融优于药物,CHF+AF的急性心室率控制,目标80-100bpm 首选可达龙 24h内成功转律达40-60%，随后累计达80-90% -阻滞剂，美多心安2.5-5mg iv，抑制交感亢进 指南未推荐西地兰,AF+CHF的长期心室率控制,充分的速率控制：静息60-80bpm，日常活动90-115 获益：预防心动过速性心肌病 提高心输出量，提高生活质量 评价：Holter VS ECG 一线方案： -阻滞剂，静28:457462 荟萃分析： -阻滞剂减少心衰新发AF 27% 恬尔心控制AF心室率，增加心衰 恬尔心合用地高辛对1-2级心功能心衰有效控制运动心率,理想的心衰治疗VS AF预
4、防,理想的心衰治疗： -阻滞剂,RAS阻滞剂,醛固酮拮抗剂,（利尿剂） Boldt 报道： 148例CHF+AF，EF45% 转律24小时，窦律维持率： 理想的心衰治疗93% 单纯转律治疗29,抗RAS VS AF一级预防,抗RAS：降压，纠正心衰 一项Meta分析： 11,952例CHF-AF患者 ACEI： AF发生率减少28 /1000人年 ACEI+-阻滞剂： AF发生率减少39/ 1000人年,AF的上游治疗,RAS抑制 醛固酮拮抗： 原醛高血压AF发生率是原发高血压的12 临床小样本提示预防新发AF 他汀调理 多不饱和脂肪酸-3抗氧化,2010Meta分析RAS抑制vs AF预防,
5、23项随机对照试验87048 例 高血压6项，心肌梗死2项，心衰3项试验 RAS抑制能降低AF的OR值33%(p0.00001) RAS抑制的一级预防功效 有效降低新发AF，其中心室肥厚及或心衰病人获益最大 RAS抑制的二级预防功效 持续AF转律后，有效控制AF复发,他汀对AF的一级预防,ADVANCENT 注册研究： 25268例EF40% 他汀降低了AF发生率 独立于血脂变化，多因素校正后依然显著 作用优于抗RAS or -阻滞剂 Adabag et al： 他汀不但降低CHF的AF，而且CAD的AF,他汀对AF一级预防的可能机制,抑制重构 抑制传导紊乱 抑制纤维化 抑制Rac1表达 抑制
6、NADPH氧化酶活性,指南推荐他汀在上游预防AF,心衰中AF的非药物防治,N Engl J Med 2004, 351:23732383 58 例CHF+AF，EF 45% AF消融，随访12月 心功能、临床症状、6分钟运动、生活质量慢性改善 无对照组,指南推荐,心衰中的AF，一般不推荐消融AF AF中的心衰，一般推荐消融AF CABG 或换瓣术中，推荐消融选择的病例 对精选病例成功消融 改善心功能 增加运动耐量 提高生活质量,心衰中的AF，心脏再同步化防治,心衰NYHA3-4级+ AF+心室不同步： 双心室CRT有益 心衰NYHA3-4级+ AF+常规起搏指征： 双心室CRT有益 CARE-CHF研究： CRT不能减少新发AF，但可监测AF发生,房室结消融+心室起搏,适应证：永久AF，心室率快 速率控制不良，心动过速性心肌病 心室最大化起搏增加死亡率 与单纯药物相比，不增加生存率 加重CHF的心室重构 流出道起搏可能优于心尖部起搏 双心室起搏长期效果优于右室起搏,PAVE研究： NYHA-级CHF+ AF，EF 46 房室结消融双心室起搏预后佳 房室结消融右室起搏预后差,抗凝治疗,AF脑卒中风险： 心衰CHADS积1分 Meta分析：降低CHF+ AF卒中 华法林68% 阿斯匹灵21% 左心耳封堵&左心耳切除： 仅65%脑梗与左心耳有关 左心耳切除不全更易形成血栓
