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滑集镇疫情防控志愿者登记表 填表时间： 年 月 日姓名性别出生年月粘贴相片方有效现居住地 临泉县 街道 村 （社区）民族学历政治面貌现学习/工作单位身份证号码手机号码紧急联系人姓名及与本人关系/紧急联系人号码有无重大疾病、传染病史有无确诊病例和疑似病例接触史一个月内有无去过高中风险地区14天内有无咳嗽、发热、胸闷等情况本人承诺1. 以上内容全部属实，如有不实，责任由本人自行承担；2. 愿意服从管理、听从指挥，在疫情防控期间，为群众提供热情周到的志愿服务，圆满完成志愿服务任务。本人签名： 年 月 日村级团支部意见（团支部书记签字）年 月 日村级党支部意见（盖章）年 月 日乡镇团委意见（盖章）年 月 日乡镇党委意见（盖章）年 月 日
