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1、甲减妇女怀孕注意要点(2009-07-26 15:29:43)转 载 妊娠期间因母胎对甲状腺素(TH)需求量增加可致甲状腺功能减退加重，或促使亚临床甲减发展为临床甲状腺功能减退。过氧化物酶抗体（TPOAb）阳性者亦有向甲状腺功能减退演变的趋势，妊娠期母体甲减与自发性流产、妊娠高血压、胎盘剥离、胎儿窘迫、早产以及低出生体重儿的发生有关。妊娠早期胎儿脑发育所需的甲状腺激素完全依赖母体提供。已明确母体临床甲减可造成胎儿大脑皮质中主管语言、听觉和智力的部分不能得到完全分化和发育。妊娠期母体亚临床甲减或孤立的低 T4 血症，后代的智力和运动能力也有可能受到轻度的损害。妊娠期临床甲减和亚临床甲减的诊断同一
2、般人群。临床甲减具有水肿、怕冷、体重增加、嗜睡、反应迟钝等临床表现，实验室检查血清 TSH 增高， FT4 和 TT4 减低。亚临床甲减没有明显的临床症状，实验室检查血清 TSH 增高，FT4 和 TT4 正常。应当强调的是，由于妊娠的生理变化，妊娠期的甲状腺功能指标的参考值范围发生变化，需要采用妊娠期特异的参考值范围。目前推荐 TSH 25 mlUL 作为妊娠早期保守的上限，超过这个上限可以考虑诊断为妊娠甲减。妊娠期间 TT4 浓度增加，大约为非妊娠时正常值的 1.5 倍。如妊娠期间 TSH 正常(0.3 一 2.5mIU/L)，仅 TT4 低于 100nmoL(7.8g/dl)，可以诊断为
3、低 T4 血症。一般情况下，孕早期 TSH 降低并伴有 FT4 适度升高，随后孕中期和孕晚期血清 FT4 和 FT3逐渐下降，有些孕妇 FT4 水平可低于非妊娠的下限值。近年大量的人群调查和临床研究发现孕期妇女发生甲减和单纯低 T4 血症并不罕见，这里除了部分妇女是由于 自身免疫性甲状腺病(AITD)所致外，还有相当数量的妇女是由于碘营养不足所致。目前世界卫生组织(WHO)以及我国营养学会都推荐孕妇及哺乳期妇女的每日碘摄入量为 200gd，孕妇的尿碘水平应不低于 150gL、哺乳期妇女应不低于 100gL 为宜。加碘盐平均碘含量(中位数)为 317 mgkg。如果按一般成人平均每日摄盐量 10
4、 g 推算，每日可从食盐中摄入 300ug 左右的碘，足以满足孕期生理需要。一旦确诊甲状腺功能减退，应及时、足量补充外源性甲状腺素(L-T4)。治疗启动的时间越早越好，最好妊娠开始即达到血清 TSH25 mIUL 的标准；血清 FT4 保持在非妊娠成人正常范围的上 13 水平；血清 TT4 维持在非妊娠成人正常值的 1.5 倍水平。以保证胎儿第一个脑快速发育期，即妊娠 46 个月内的甲状腺激素有足量供应。通常妊娠期间 LT4 剂量较非妊娠需要量增加 3050。增加剂量的多少取决于 TSH 增高的程度和母体甲减的原因。AITD 需要增加 35-40的剂量；甲状腺手术和 131I 治疗后的甲减需要
5、增加 70一 75的剂量。患有甲减孕妇经过适当的甲状腺素替代治疗，儿童智力发育将不会受到影响。妊娠前患 AITD 但甲功正常妇女，都是亚甲减和甲减的易发个体，应当在孕前查 TSH，TSH低于 2.5mlUL 后，再考虑怀孕。TSH 在 2.55.0mlUL 的妇女，其治疗策略或给予小量L-T4，使孕妇 TSH 小于 2.5 mIUL；或监测 TSH。妊娠期间，如果 L-T4 剂量稳定，建议每68 周测定一次 TSH。如果调整 L-T4 剂量，每 46 周测定一次 TSH。分娩后，甲状腺素的用量可缓慢减少到怀孕前的水平，减量时也需要对 TSH 进行监测。L-T4 应当避免与含铁、钙制剂和黄豆食品等同时摄入，间隔应该在 4 小时以上。只要服用剂量得当，甲状腺激素制剂在怀孕和哺乳期应用都不会对胎儿有任何的毒性效应或引发畸形。母亲亚临床甲减、低 T4 血症和 TPOAb 阳性都可以对胎儿的脑发育造成不良影响。妊娠期甲减治疗的原则是早期启动、尽快达标、维持妊娠全程。临床中可能有部分甲减患者在妊娠早期以后才被确诊，此时她们胎儿的智力和认知能力很可能受到不可逆的损害。对于这样
