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1、肇庆市基本医疗保险门诊待遇问答一、门诊医疗费用报销包括哪些内容？答：根据关于印发肇庆市基本医疗保险门诊医疗费用统筹暂行办法的通知（肇人社发2012 573 号）等政策规定，我市门诊医疗费用 统筹报销包括两类：一是普通门诊，二是特定病种门诊 。二、享受门诊医疗费用统筹报销 的条件？答：已参加本市基本医疗保险并按规定缴纳医疗保险费且累计缴费 1 年以上的参保人，职工医疗保险退休人员为满足退休医疗缴费年限的参保人。三、普通门诊支付范围及标准？答：参保人在已按规定执行一般诊疗费政策的镇（社区）级门诊部或医院进行门诊就医时，每次可 报销一般诊疗费 7 元，次数不限。参保人在指定 门诊部或医院就医时，注射
2、狂犬病疫苗、狂犬病人免疫球蛋白、水痘疫苗、流感疫苗、 B 型流感嗜血杆菌疫苗（即 HIB 疫苗）的接种药费可报销 30。上肢骨折或下肢骨折的参保人，在我市一级以上的医院门诊采用中医药非手术治疗的每例最高可报销 200 元。异地普通门诊费用不予报销。四、特定病种门诊包含哪些疾病？答：我市纳入基本医疗保险统筹基金支付特定病种门诊专科医药费范围的病种有以下 17 种： 1 、肝硬化（失代偿期） ; 2 、恶性肿瘤； 3 、慢性肾功能不全（尿毒症期） ; 4 、再生障碍性贫血； 5 、系统性红斑狼疮；6 、精神障碍性病症（包括精神分裂症、偏 执性精神障碍、双相情感障碍、分裂情感性精神病、癫病所致精神障
3、碍、抑郁症、焦虑症） ; 7 、慢性心力衰竭（心功能级以上） ; 8 、癫病经常性发作； 9 、肾病综合症（原发性） ; 10 、重型 地中海贫血； 11 、高血压病（期以上含期） ; 12 、糖尿病； 13 、组织器官移植后门诊抗排异治疗（含肾脏和肝脏） ; 14 、血友病； 15 、艾滋病毒感染者或艾滋病患者治疗； 16 、肺结核（活动期）。17、慢性骨髓纤维化。五、特定病种门诊医疗费用报销 比例？答：参保人已办理特定病种门诊资格认定，符合 肇庆市基本医疗保险特定病种门诊药品目录和肇庆市基本医疗保险特定病种门诊诊疗项目范围的特定病种门诊相应专科的医药费用，在 职职工报销 85，退休人员报销
4、 90；治疗恶性肿瘤的，在 职职工报销 90 ，退休人员报销 95。城乡居民按一级医疗机构 90%，二级医疗机构 75%，三级医疗机构 60%比例支付。私营企业、城镇个体工商户从 业人员及灵活就业人员，中断缴费后连续缴费不 满 6 个月的，期 间的基本医疗费用按规定标准的 50%报销；连续缴费满 6 个月不满 1 年的，按规定标准的 70%报销；连续缴费满1 年后，按规定的标准全额报销 ，最高支付限 额按年度最高支付限额规定执行。六、门诊医疗费用统筹有无年度最高支付限 额？答：有，参保人普通门诊和特定病种 门诊每年支付总金额，列入职工医保和城乡居民医保基金年度累 计支付的最高限额范围，即每个参
5、保人每年 门诊支付金额与当年住院费用支付金额之和，不能超 过我市规定的统筹基金年度最高支付限额。17 种特定病种门诊的支付标准详见肇庆市特定病种门诊基本医疗保险统筹基金月最高支付限额表。患有多种特定病种门诊病的参保人，最多 选择其中 3 个病种享受相应的门诊医疗待遇。特定病种 门诊每月最高支付限额标准当月有效，不 滚存、不累 计。肇 庆 市 基 本 医 疗 保 险 特 定 病 种 门 诊统 筹 基 金 月 最 高 支 付 限 额 表序号 病 种职 工医 保居 民医 保 备 注1 肝硬化（失代偿期） 130 110 限药费2 恶性肿瘤 年 度 不 超 过 最高 封 顶 线3 慢性肾功能不全（尿毒
6、症期） 年 度 不 超 过 最高 封 顶 线4 再生障碍性贫血 3500 30005 系统性红斑狼疮 130 110 限药费6 精神障碍性病症 150 130 限药费7 慢性心力衰竭（心功能级以上） 130 110 限药费8 癫痫经常性发作 130 110 限药费9 肾病综合症（原发性） 130 110 限药费10 重型 地中海贫 血 3500 300011 高血压病（期以上含期） 130 110 限药费12 糖尿病 130 110 限药费13组 织 器 官 移 植 后 门 诊抗 排 异 治 疗 （含 肾 脏和 肝 脏 ）4500 400014 血友病 3500 300015 艾滋病毒感染者或
7、艾滋病患者治疗 3500 300016 肺结核（活动期） 1000 80017 慢性骨髓纤维化 年 度 不 超 过 最高 封 顶 线七、哪些门诊医疗费用不属我市基本医 疗保险基金支付范围？答：参保人停保期间发生的医疗费用； 未经社保经办机构批准到非定点医疗机构就医的；在交通事故、意外事故、医疗事故等明确由第三方负责的；在国外或香港、澳门特别行政区以及台湾地区 进行治疗的医疗费用；应当由公共卫生负担的； 应当由工伤保险支付的医疗费用；参保人住院期间发生的门诊医疗费用。因欠缴医保费而暂停享受门诊统筹待遇的，按规定补缴后其在欠 费期间所发生的门诊医疗费用，基金不予支付。八、哪些门诊部或医院可以报销门
8、诊 医疗费用？答：能开展中医药治疗上肢骨折或下肢骨折的我市一级以上医院或门诊部；其他普通门诊和特定病种门诊医疗费用须在市人力资源和社会保障公布的具有相应资格的门诊部或医院。 （具体名 单可到市人力资源和社会保障局、市社会保险基金管理局网站 查询）九、普通门诊医疗费用报销办 理流程？答：参保人就医一般诊疗费和注射狂犬病疫苗、狂犬病人免疫球蛋白、水痘疫苗、流感疫苗、 B 型流感嗜血杆菌疫苗（即 HIB 疫苗）医 疗费在规定的门诊部或医院实行即时记账，无需办理 备案。门诊中医药治疗上肢骨折或下肢骨折，首次治疗时先在医院或门诊部交现金挂账；符合报销条件的，需填写报销肇庆市基本医疗保险中医药治疗骨折门诊
9、申请表，并持身份证原件和复印件、受伤情况说明、诊断证明、病历资料、X 线或 CT 检查报告等相关资料，到医院或门诊部所在地社保局医保科（股） 进行备案审核。参保人持审核的肇庆 市基本医疗保险中医药治疗骨折门诊申请表和身份证原件到申请的医院或门诊部可直接记账。十、特定病种门诊医疗费用报销办 理流程？答：特定病种门诊报销需先办理申请门诊卡，后 进行门诊报销。患有特定病种的参保人到指定医院填写肇庆市基本医疗保险参保人特定病种门诊申请表，由门诊诊断专家小组根据特定病种诊断标准进行诊断，由医院医务科审核盖章，参保人持申请资料交社保局派驻医院专管员或到参保所在地社保局办理特定病种门诊卡，社保局医保科（股）
10、 进行资格审核，通过的制作特定病种门诊卡。参保人凭身份 证原件领取特定病种门诊卡后，参保人凭 门诊卡和身份证原件到肇庆市范围指定的门诊部或医院就医，在 门诊结算时直接记账。 城乡居民医保参保人在未能联网记账的定点医疗机构就医的，先自费，然后持法定的医疗机构门诊收费收据原件、收费明细清单 原件、疾病 诊断证明书原件或复印件、门诊病历复印件、身份证双面复印件（未成年人提供户口簿复印件）、本人在肇 庆地区邮政银行或农信社开户的银行账户复印件、代 办的需提供代办人身份证双面复印件以及委托书（或关系证明）等资料到户籍所在镇社会保险事务所按零星报销方式申报。十一、实施新门诊统筹办法后，职工医保原已享受特殊
11、门诊待遇的如何处理？答：新门诊统筹办法的特定病种门诊有17种， 其中6个病种是原城镇职工医疗保险特殊门诊和特殊医疗项目门诊（特殊门诊为肿瘤化疗、放射治 疗和尿毒症透析治疗，经批准器官移植术后的抗排斥治 疗；特殊医疗项目门诊为高血压病、糖尿病和精神分裂症）。已享受我市职工医保以上6个病种门诊待遇的参保人，原资格继续有效，2013年1月1日起按新 门诊统筹办法的相关标准享受待遇。但原特殊 门诊的3个病种因原来没有制作手册或者卡，须申请办 理特定病种门诊资格并领取特定病种门诊卡，原特殊医 疗项目门诊的3个病种则可继续使用原手册，但需把原手册交给参保地社保局派驻医院专管员或到参保所属社保局办理更换特定
12、病种门诊卡。十二、办理特定病种门诊卡需 递交的资料有哪些？答：肇 庆市基本医 疗保险参保人特定病种门诊申请表（一份申请表限申请一个病种）;申请 人身份 证件复印件;小一寸近期免冠彩色相片两张;与申 请特定病种 门诊相关疾病诊断资料：如门诊病历、出院小结、诊断证明、化验单、 检查单、病理报告单、B 超、 X 线、CT、MRI 等资料复印件及原件，原件以供核对。十三、门诊医疗费用报销相关政策的官方网址？答：肇庆市人力资源和社会保障局网站http:/：肇庆市社会保险基金管理局网站http:/十四、咨询电话有哪些？答： 城镇职工医保 0758-8351187城乡居民医保 0758-8352818 8352005高要市社会保险基金管理局2014 年 3 月
