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1、心肺复苏复训课程设计标准化规范化的设想烟台市120急救指挥中心吴明顺问题：什么是规范化？什么是标准化？关于标准化 -百度杂谈标准化是指在经济、技术、科学和管理等社会实践中，对重复性的事物和概念，通过制订、发布和实施标准达到统一，以获得最佳秩序和社会效益。为在一定的范围内获得最佳秩序，对实际的或潜在的问题制定共同的和重复使用的规则的活动，称为标准化。标准化的基本方法：简化；统一化；产品系列化（层次化）；通用化；组合化；模块化标准化的基本原理：统一原理、简化原理、协调原理、最优化原理统一化、层次化、模块化当前急诊住院医师培训的规范化进程统一的住院医师培训细则统一的轮转和实习病种要求统一的单项技能要
2、求统一考核普遍的问题：病种实习的机会不足、不均等技术操作机会不足、不均等非技术能力的培训难以定标、难以考量考核与实际能力总有差异技能培训及考核有待制定标准急诊急救技能的培训方式临床实习（轮转，看、帮、带、上）专题授课（理论基础、循证、操作要点、适应症、禁忌症、并发症，经验教训等）病例讨论模拟培训（是重要的补充，是新的方法但不可替代）关于模拟培训单项技术培训和综合模拟培训简单模拟训练和高仿真模拟训练技术性训练和非技术性训练不一定要很高的条件（简易的模拟培训也有效）模拟培训与PBL（问题式教学）、CBL（病例讨论）关于高仿真模拟培训主要特点是高度仿真仿真的不只是模拟人！适合于综合临床训练适合于团队
3、训练非技术能力训练一般不用于单项技术训练软件很重要！硬件条件不是绝对的为什么需要模拟培训弥补临床实习机会的不足；安全性；伦理性；可以反复，有纠错机会；可以人为设置，实现统一化、特色化、层次化、模块化高仿真模拟，适合于综合训练及非技术能力训练综合性训练更接近实际工作需要，更能体现临床工作能力2015AH心肺复苏和心血管急救指南更新心肺复苏-2015新指南的启示更加重视质量提出质量控制和持续改进建议使用高仿真模拟设施（有条件）规范化的培训心肺复苏操作流程中新的概念AH EC 培训的核心理念表3EC培训的核心理念关键问题和重大变更的总结建议使用心肺复苏反馈装置。鼓励使用高仿真模型。BLS 技能可以通
4、过录像或电脑自学并动手练习学会。肯定心肺复苏训练的作用，有利于学习技能、培养信心。培训提出AED 不能只限于让经过培训的人员获取。自学和导师主导的，包括动手练习的综合方式。课前准备：包括学习相应的课程信息、网上/课前测试，相关技能练习可以促进在成人和儿童高级生命支持课程中的学习。在高级生命支持的课程中强调对领导能力和团队合作原则。社区对旁观者进行成人OHCA 单纯按压式心肺复苏的培训。提出比2年更加频繁的基础和高级生命支持技能的重复培训。复苏方案的持续质量改进2015（重申2010 版的建议）：复苏系统应对急救系统建立持续性评估和改进。理由：证据表明，美国各地报告的心脏骤停事件及其存活率有很大
5、关于CPR质量和持续改进的地区差异。这种差异说明社区和医疗系统还需要准确识别每一例接受救治的心脏骤停事件，并记录结果。很多社区都可能有机会提高存活率。基于社区和医院的复苏方案应该有步骤地监控心脏骤停事件的发生、所提供的复苏救治级别及患者预后。持续质量改进包括系统性评估和反馈、衡量或基准确定，以及分析。优化复苏救治，需要持续的努力，以缩小实施复苏时理想情况和实际情况之间的差距。关键问题和重大变更的总结鼓励经过培训的施救者同时进行几个步骤（即同时检查呼吸和脉搏），以缩短开始首次胸部按压的时间。由多名经过训练有素的施救者组成的综合小组可以采用一套精心设计的办法，同时完成多个步骤和评估，而不用如单一施
6、救者那样依次完成。运用绩效指标，进一步强调了高质量心肺复苏（包括以足够的速率和深成人基础生命支持及心肺复苏质量：医护人员BLS度进行按压，保证每次按压后胸廓回弹，尽可能减少按压中断，并避免过度通气）。按压速率改为每分钟10 至120 次。按压成人深度改为至少5厘米不超过6 厘米。为使每次按压后胸廓充分回弹，施救者必须避免在按压间隙倚靠在患者胸上。判断减少按压中断的标准是以胸外按压在整体心肺复苏中占的比例确定的，所占比例越高越好，目标比例为至少60%。可以在心肺复苏中使用视听反馈装置，以达到实时优化心肺复苏效果。以心肺复苏为主线的急诊技能培训序列（层次化）一级 徒手心肺复苏，C+AB其它单项技能
7、：气管插管、血管穿刺置管、简易呼吸器CAB+二级三级四级电除颤技术创伤分拣，止血、包扎、固定、搬运高级生命支持：ACLS、TL、生命监测急救用药、高级气道、有创通气抢救室及IU技术，高级生命监测、脏器支持低温治疗、血液净化、床旁超声、POCT心肺复苏技术的分解（模块化）模块1. 心脏骤停识别模块2. CPR准备模块3. 基本模块4. 电除颤模块5. 基本流程模块6. 期间评估模块7. 复苏用药模块8. 高级气道和机械通气核心模块模块一：心脏停搏的识别非医务人员确认无反应，（呼救），确认无正常呼吸医务人员（非心电监护下）要点：识别的正确与否和耗时（10秒）是重要的评估性模块确认无意识，确认无正常
8、呼吸、无大动脉搏动医务人员（心电监护下）监护报警，心电显示停搏心律确认大动脉搏动消失模块二 CPR准备确认环境确认无反应呼救（三要素）要点：正确性和及时性，是操作性模块之一呼救三要素：求援（大声呼救）、启动应急、除颤仪确认呼吸、循环病人安置开放气道模块三 基本CPR胸外按压（C）开放气道（A）体现高质量CPR的5个要点是CPR最核心的操作性模块是重要的量化指标（见后述）开放气道是自始至终的持续性指标人工通气（B）模块四 电除颤（电复律）识别除颤节律判断除颤时机除颤准备重要的核心操作模块之一，指标明确，易于量化。除颤指令除颤用量除颤手法除颤实施除颤后措施模块五 期间评估评估时机评估内容重要的评估
9、模块之一！节律、循环、呼吸评估时限模块六 复苏用药肾上腺素胺碘酮属于辅助性模块用药时机、方法、剂量、间隔、是否停止CPR其它药物无关用药有害用药模块七复苏流程顺序正确时间紧凑判断正确多指标的综合性模块主要体现非技术能力、团队水平。指令清晰应答快速实施准确消极怠慢额外行动模块八高级气道和机械通气高级气道时机气管插管手法气管插管用时选择性项目，根据具体病例和程序要求选择。属于辅助性模块。困难气道应对通气模式选择通气参数确定通气效果评估通气参数调整通气报警应对CPR质量的量化评估-当量（CPR Equivalent）当量指与特定或俗成的数值相当的量；如TN当量是用释放相同能量的TN炸药的质量表示核爆
10、炸释放能量的一种习惯计量。没有量化评估就无法确定模拟病人的转归，也就无从实现程序化模拟训练CPR的关键手段是胸按压和电除颤，而前者与气道及通气（C-A-B）是紧密配合的，是CPR质量中最重要的模块。CPR的量化是心肺复苏训练、考核规范化的重要环节。根据2010-2015指南，将连续2分钟CPR（5个30:2CPR或者CCCR 200次）作为一个CPR当量（ Equivalent）。完整的CPR当量有其质量要求，具体考量根据按压深度、频率、通气量、有无额外错误确定。关于CPR当量（为什么要提出CPR当量？）需要对CPR操作进行量化评估，无论培训或实际操作连续2分钟30:25的CPR在当今指南流程
11、中是最小的连续操作单元，在规范的 操作中是可比的一个CPR当量代表施救者给予了一个可比剂量的循环支持，并且可以质控、可以考量大多数情况下，操作者必须完成1个或以上完整的CPR当量，而不能中途停顿CPR当量不代表在被救者体内实际产生的心输出量或者循环、灌注量P当量的考量主要用于高仿真模拟培训程序的设计和对CR操作的评价，最好是通过反馈装置实现CPR质量的量化评估对上述CPR流程中的8个模块分别给予量化评价方案。量化评估用于CPR训练程序的编写（决定CPR难度和反映个案的特点），也用于考核成绩的评定。模块评估的权重(推荐)：操作性50%，评估性20%，综合性20%，辅助性1标准培训的情景化/程序化
12、设计（以心肺复苏的情景化为例）患者的基本信息时间、地点（院外，院内，监护室或抢救室）；心电节律（除颤节律和非除颤节律）；病因（心源性，溺水，重症肺炎等）；过程（可以综合在一个大程序内）最简单的训练程序只涉及模块1、2、3、5、7有除颤要求并有除颤条件时涉及模块4；高级生命支持可能涉及全部1-8模块标准培训程序的设计最简单的模拟训练流程发现有人倒地，确认环境安全，确认无反应呼救（三要素），患者安置确认心脏停搏（无正常呼吸，无脉搏）CPR 1个当量（模块三）非除颤节律 除颤节律模块一模块二除间期评估（模块五）恢复自主循环颤各阶段培训的要点级别要点一级生命体征识别，CPR顺序，CPR手法，30:25
13、流程；徒手CPR质量二级除颤指征的识别（心电指征）除颤时机的掌握（与按压的关系）三级高质量CPR的体现（频率、幅度、释放/回弹、不间断、合理通气）复苏用药的选择和时机（肾上腺素，胺碘酮）高级气道管理和机械通气的正确选择非技术因素：决策、指挥、配合、沟通、响应等四级监护及综合评估（血液动力学监测和脏器评估）特殊综合技术：人工通气、低温治疗、血液净化等其它：复杂心律失常、顽固心衰或低血压、低心排等处理非技术因素：强调团队训练，提高团队整体能力模拟培训的升级简单的模拟培训用简单模拟人进行CPR操作，学习具体的操作方法，可以体现流程情景化模拟培训有病例、时间、环境背景的训练情景化+程序化模拟培训：将一
14、个病例的救治过程编译为模拟程序，用仿真模拟人再现临床过程，包括对治疗的反应，具有以下特点：（技术上：增加了情景转移！）可训练实际判断、决策、指令、配合、沟通等能力；可以反复进行，反复中有纠错的机会；可以极大程度地与真实临床过程近似；程序多样化，教学针对性、选择性大大增加。各阶段培训的具体方式一级：多数为简单模拟培训，可以情景化和程序化二级：增加情景化，最好用程序化训练三级：分组程序化训练，反复并转换角色四级：高仿真综合模拟训练，团队训练适合于各级培训的模拟人和功能特征级别模拟人 模拟人辅助功能1级 复苏安妮(硬地面)提示按压部位、深度、频率是否正确，气道是否开通，通气是否正确，无编程SIM40
15、(病床或抢救车)有循环和呼吸停止的表现（用于识别和评估），可提示按压通气是否正确，可编程2级 复苏安妮(硬地面)+AED无心电显示，无除颤结果显示SI40病床或抢救车)+除颤监护仪 有心电和除颤结果显示，可模拟通气，可评价CPR质量，可编程3级 IM40，HPS, EC, SAN-3G(病床或抢救车)+除颤监护仪有心电和除颤反应，有药物反应，可气管插管+机械通气，可编程，4级 HP、ECS、IMAN等（病床或抢救车或地面）+监护、除颤等设备综合模拟培训，通过编程模拟多种疾病、病理过程，尤其适合于团队的训练，适合于复杂病例的模拟。高仿真模拟训练的实现过程明确教学目的, 提出临床问题，提出教学点；确定一个临床过程(病例)、从过程中抽取情景；情景的联系，根据病历中关联的因素；逻辑扩充（简单的模拟演练可以没有逻辑扩充）计算机程序的编写程序的调试（以上是课程设计阶段）（以下是课程阶段）学员讨论病例，提出问题，提出方案启动程序模拟训练-对学员而言：训练过程为问题对策问题对策圆满解决（或失败）录象回放，讨论或称为“检讨”，总结经验重复训练, 直到达到教学目的情景抽取举例二维表格式病历：抢救记录时间 病情 处理0:1神志清楚，诉胸痛；心
